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各鎮人民政府，區直機關各有關辦、局，各有關單位：

現將《柳州市柳江區關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施方案》印發給你們，請認真組織實施。

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????????????????????????????????????????????柳州市柳江區人民政府辦公室

???????????????????????????????????????????????????2022年10月26日

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柳州市柳江區關于健全重特大疾病醫療保險

和救助制度的實施方案

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為貫徹落實《廣西壯族自治區人民政府辦公廳關于健全廣西重特大疾病醫療保險和救助制度的通知》（桂政辦發〔2022〕5號）和《柳州市人民政府辦公室關于印發<柳州市健全重特大疾病醫療保險和救助制度任務清單>的通知》（柳政辦〔2022〕40號）精神，進一步健全柳江區重特大疾病醫療保險和救助制度，提升醫療救助制度托底保障能力，切實減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，有效防范和化解因病致貧返貧，根據相關工作要求和《柳州市醫療衛生領域財政事權和支出責任劃分改革實施方案》（柳財社〔2019〕12號），結合柳江實際，特制定本方案。

一、總體要求

（一）指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實中央、自治區和柳州市的決策部署，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續。強化基本醫療保險、城鄉居民大病保險（或職工大額醫療費用補助）、醫療救助（以下簡稱三重制度）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障。

（二）基本原則

——堅持托住底線原則。根據經濟社會發展水平，科學合理制定救助方案，確保救助對象獲得必需的基本醫療衛生服務。

——堅持統籌銜接原則。促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業健康保險等協同發展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系，形成制度合力。

——堅持公開公正原則。公開救助政策、工作程序、救助對象以及實施情況，主動接受群眾和社會監督，確保過程公開透明、結果公平公正。

——堅持高效便捷原則。優化救助流程，簡化結算程序，加強信息化建設，增強救助時效性，使救助對象得到及時有效救助。

（三）目標任務

健全重特大疾病醫療保險和救助工作，進一步細化實化政策措施，健全工作機制，保障城鄉居民基本醫療權益。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立防范因病致貧返貧長效機制，確保困難群眾不因罹患重特大疾病影響基本生活，最大限度地減輕困難群眾醫療費用負擔，同時避免過度保障。

二、醫療救助工作的主要內容

（一）精準確定醫療救助對象范圍

醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據醫療救助對象類別實施分類救助。醫療救助對象包括以下四個類別人員：

一類人員：城鄉特困救助供養對象（以下統稱城鄉特困人員）、孤兒、事實無人撫養兒童。

二類人員：城鄉最低生活保障家庭成員（以下統稱城鄉低保對象）。

三類人員：城鄉困難低保邊緣家庭成員（以下統稱城鄉低保邊緣對象），以及鄉村振興部門認定的監測對象（含脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口、突發嚴重困難戶，下同）和返貧致貧人口。

四類人員：享受相關基本醫療保險待遇，因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者，以及縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。

（二）確保困難群眾應保盡保

困難群眾依法參加基本醫保，按規定享有三重制度保障權益。全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助，資助經費從醫療救助基金支出。對一類人員，按其個人應繳費金額給予全額資助。對二類人員，以及城鄉低保邊緣對象中年滿 60 周歲以上的老年人、未滿 18 周歲的未成年人，按其個人應繳費金額給予全額資助，其中醫療救助資金資助60%，城區財政資助40%。對返貧致貧人口，按其個人應繳費金額的60%給予定額資助。對鄉村振興部門認定的監測對象，在規定的5年過渡期內，按其個人應繳費部分的 60%給予定額資助，經費從醫療救助基金中列支。監測對象同時對應多個身份類別的，按資助的最高標準給予資助。

此外，對重度殘疾人參加城鄉居民醫保的個人繳費部分由區財政給予全額補貼；對未納入鄉村振興部門防止返貧監測的脫貧人口參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分，在過渡期內，執行資助參保漸退政策，補助標準按上級部門出臺的文件規定執行。

為適應人口流動和參保需求變化，靈活調整醫療救助對象參保繳費方式，確保其及時參保、應保盡保。

（三）強化三重制度互補銜接

發揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，實施公平適度保障。增強城鄉居民大病保險減負功能，城鄉居民大病保險繼續對一類人員、二類人員、城鄉低保邊緣對象和返貧致貧人口等困難群眾實施起付線降低50%、報銷比例提高 10%、取消封頂線的傾斜支付政策，發揮補充保障作用。在規定的5 年過渡期內，城鄉居民大病保險對脫貧不穩定人口實施起付線降低50%、報銷比例提高10%、取消封頂線的傾斜支付政策。夯實醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、城鄉居民大病保險（或職工大額醫療費用補助）等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防范致貧返貧風險。推動實現鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接，按規定落實農村易返貧致貧人口醫保幫扶措施。

（四）明確救助費用保障范圍

堅持保基本，妥善解決醫療救助對象政策范圍內的基本醫療需求。救助費用主要覆蓋醫療救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目按基本醫保支付范圍執行。基本醫保、城鄉居民大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規定納入救助保障范圍。除國家和自治區另有規定外，不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助保障費用范圍。

（五）合理確定醫療救助標準

1.?住院醫療救助

經基本醫保、城鄉居民大病保險（或職工大額醫療費用補助）報銷后，剩余的政策范圍內個人自付費用計入住院醫療救助，對醫療救助對象按以下比例和最高支付限額給予救助。

（1）對一類人員，住院醫療救助不設起付線，按應計入的住院醫療救助費用的100%給予救助，年度累計救助最高支付限額為6 萬元。

（2）對二類人員中的重度殘疾人（殘疾等級為一級、二級的殘疾人和三級、四級精神、智力殘疾人。以第二、三代《中華人民共和國殘疾人證》為準，下同），住院醫療救助不設起付線，按應計入的住院醫療救助費用的95%給予救助，年度累計救助最高支付限額為 5 萬元。

（3）對其他二類人員，住院醫療救助不設起付線，按應計入的住院醫療救助費用的90%給予救助，年度累計救助最高支付限額為 3 萬元。

（4）對城鄉低保邊緣對象，住院醫療救助起付線為年度累計達到3000元，在起付線以上部分按應計入的住院醫療救助費用的80%給予救助，年度累計救助最高支付限額為2萬元。

（5）對鄉村振興部門認定的防止返貧監測對象、返貧致貧人口，住院醫療救助起付線為年度累計達到3000元，在起付線以上部分按應計入的住院醫療救助費用的70%給予救助，年度累計救助最高支付限額為2萬元。對未納入鄉村振興部門防止返貧監測的脫貧人口，在過渡期內醫療救助標準按上級部門出臺的文件規定執行。

2．門診特殊慢性病醫療救助

對患有自治區統一規定的門診特殊慢性病，需長期服用藥物維持治療的城鄉特困人員和孤兒、事實無人撫養兒童、城鄉低保對象給予門診醫療救助。門診醫療救助不設起付線，經基本醫保、城鄉居民大病保險（或職工大額醫療費用補助）報銷后，剩余的政策范圍內個人自付費用計入門診醫療救助，對醫療救助對象按以下比例和最高支付限額給予救助。

（1）對一類人員，按應計入的門診醫療救助費用的100%給予救助，年度累計救助最高支付限額為4000元。

（2）對二類人員中的重度殘疾人，按應計入的門診醫療救助費用的95%給予救助，年度累計救助最高支付限額為3000元。

（3）對其他二類人員，按應計入的門診醫療救助費用的 90% 予救助，年度累計救助最高支付限額為2000元。

3．重特大門診特殊慢性病醫療救助

對患慢性腎功能不全的腎透析、各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥免疫調節治療、重型和中間型地中海貧血、血友病等重特大門診特殊慢性病，需長期門診治療的醫療救助對象，門診政策范圍內個人自付費用，按不同醫療救助對象類別的住院醫療救助標準給予救助，門診救助費用與住院醫療救助費用合并計算，并入對應醫療救助對象類別住院年度累計救助最高支付限額。

4．其他規定

（1）醫療救助對象類別發生改變的，按變更后的醫療救助對象類別享受救助待遇；醫療救助對象對應多個類別的，按可享受的最高類別標準給予醫療救助。從民政部門批準將其納入最低生活保障、特困人員救助供養范圍（含孤兒、事實無人撫養兒童），批準將其認定為低保邊緣家庭和支出型困難家庭當月起享受醫療救助待遇，從其退出救助保障和認定范圍次月起不再享受原有的醫療救助待遇。

（2）住院醫療救助的診療項目、藥品目錄、醫療服務、定點醫療機構等，按照基本醫保的相關規定執行。

????（3）醫療救助對象需轉統籌地區外自治區內、自治區外診療的，按自治區有關就醫管理辦法辦理轉診轉院申請和申請醫療救助。未經審批同意在自治區外就醫的醫療救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。 ?

（4）對個人未能及時繳費參加基本醫療保險和在醫保待遇等待期間的二、三、四類醫療救助對象，按以下辦法計算醫療救助費用：

①相關基本醫療保險報銷起付線以下個人負擔的醫療費用按全額計入；

②符合基本醫療保險報銷范圍內的醫療費用50%的比例計入。

（5）對地中海貧血患者的醫療救助，按《自治區醫保局 ?自治區財政廳 ?自治區衛生健康委 自治區民政廳關于做好地中海貧血患者醫療救助工作的通知》（桂醫保規〔2021〕1號）執行。

（6）根據醫療救助資金籌資情況和經濟社會發展情況，適時調整醫療救助標準。

三、建立防范和化解因病致貧返貧長效機制

（一）強化高額醫療費用支出預警監測

實行醫療救助對象信息動態管理。重點監測經基本醫保、城鄉居民大病保險（或職工大額醫療費用補助）等支付后個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口，做到及時預警。加強部門間信息共享和核查比對，協同做好風險研判和處置。加強對監測人群的動態管理，符合條件的及時納入救助范圍。

（二）依申請落實綜合保障政策

1．申請條件

對參加當年基本醫保，因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者，且認定為因病支出型困難家庭的成員，經基本醫保、城鄉居民大病保險（或職工大額醫療費用補助）及其他補充醫療保險報銷后，政策范圍內個人自付醫療費用采取依申請救助的方式給予一次性救助。因病支出型困難家庭認定辦法根據上級另行制定辦法執行。

對規范轉診且在自治區內就醫的醫療救助對象，經三重制度綜合保障后，政策范圍內個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助。具體救助標準為：一類人員起付線1萬元，起付線以上合規費用按90%比例，年度救助最高支付限額提高4萬元。二、三類人員起付線1萬元，起付線以上合規費用按80％比例，年度救助最高支付限額提高2萬元。其中，監測對象在過渡期內，經醫療救助傾斜救助，使其醫保目錄內住院合規費用報銷比例達到90%、醫保目錄內門診特殊慢性病合規醫療費用報銷比例達80%,年度累計救助最高限額不超過10萬元。

2．救助標準

計入救助的范圍為認定之日前12個月內，對應計入醫療救助費用，按照起付標準1萬元、救助比例60%、年度累計救助限額不高于10萬元的標準給予救助。

3．救助申請流程

（1）提出申請

依申請醫療救助實行“一門受理、協同辦理”模式，鄉鎮（街道）社會救助“一門式”窗口統一受理救助申請。申請人填寫《柳州市柳江區依申請醫療救助申請表（救助額度2萬元以下）》或《柳州市柳江區依申請醫療救助申請認定表（救助額度2萬元以上）》（見附件），同時如實提供以下申請材料：

①戶籍材料：本市戶籍人員提交本人身份證、戶口簿原件及復印件，廣西非本市戶籍人員提交本人身份證、戶口簿、本市有效居住證原件及復印件。（以上原件核對后退回）

②醫療費用材料：醫保定點醫療機構出具并加蓋醫療機構印章的疾病證明或出院小結、醫保經辦機構或醫療機構出具的醫療費用結算單、財稅部門監制的加蓋醫療機構印章的醫療費用專用收據或發票、補充醫療保險理賠通知書、醫保定點零售藥店購藥發票等有效憑證。

③其他證明：如民政部門認定的救助對象、鄉村振興部門認定的監測對象等，提供相關部門出具的有效證明材料。

④銀行卡（存折）原件和復印件（原件核對后退回）。

（2）初步核實

鄉鎮(街道)社會救助“一門式”窗口受理后,鎮政府應及時組織工作人員對申請對象開展調查核實，對申請對象已經提供民政部門證明認定的救助對象和鄉村振興部門認定證明的監測對象等, 提出初審意見；對不屬于以上類別的申請對象，轉鄉鎮民政部門按相關社會救助流程進行身份認定，確定是否符合救助范圍。

（3）部門審查

①區民政局負責對城鄉特困、孤兒、實事無人撫養兒童、城鄉低保、城鄉低保邊緣戶（支出型困家庭）的身份進行認定核準；區鄉村振興部門負責對脫貧監測對象(含脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口、突發嚴重困難戶)及返貧人員身份進行認定核準。

②區醫保部門根據鄉鎮（街道）初審意見和民政部門及鄉村振興部門提供申請對象的身份核實認定證明后，再對醫療費用進行審核。

4.?救助方式

救助金額在2萬元（含）以下的，由區醫保中心通過手工結算的方式，按常規醫療救助零星報銷流程審批后，給予醫療救助待遇。依申請醫療救助金額在2萬元以上的，由柳江區困難群眾基本生活保障工作領導小組啟動“一事一議”研究決定。審定事項以會議紀要作為審批執行依據，會議紀要及相關材料以紙質材料形式存檔備查。對上述依申請醫療救助對象，由縣級醫療保障部門通過手工結算的方式，按規定程序審批后，強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。

四、規范經辦管理服務

（一）加快推進一體化經辦

細化完善救助服務事項清單，出臺醫療救助經辦管理服務規程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動基本醫保和醫療救助服務融合，依托全國統一的醫療保障信息平臺，依法依規加強數據歸口管理。統一協議管理，強化定點醫療機構費用管控主體責任。統一基金監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，對開展醫療救助服務的定點醫療機構實行重點監控，確保基金安全高效、合理使用。

（二）加快推進“一站式”直接結算

繼續擴大異地就醫結算范圍，簡化備案手續，對明確身份標識的醫療救助對象住院費用逐步實現自治區內三重制度綜合保障“一站式”直接結算。對不能通過“一站式”直接結算系統進行醫療費用結算的醫療救助對象，醫保部門要加快推行“一站式”服務、“一窗口”辦理，提高結算服務便利性，確保符合條件的困難群眾能及時得到醫療救助。

（三）優化救助申請審核程序

加強部門間工作協同，全面對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。對困難群眾主動申請醫療救助的，由鄉鎮人民政府實行“一門式”辦理，并按有關規定提出初審意見，報區醫療保障部門審批，符合條件的應及時撥付醫療救助費用。動員基層干部，依托基層醫療衛生機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。

（四）提高綜合服務管理水平

加強對醫療救助對象就醫行為的引導，推行基層首診，規范轉診，實施合理診療促進有序就醫。完善定點醫療機構醫療救助服務內容，提高服務質量，按規定做好基本醫保和醫療救助費用結算。按照安全有效、經濟適宜、 救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。經基層首診轉診的一類、二類人員，在市域內定點醫療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。

五、積極引導慈善等社會力量參與救助保障

（一）發展壯大慈善救助

鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，參與重特大疾病醫療救助，發揮補充救助作用。促進互聯網公開募捐信息平臺發展和平臺間慈善資源共享，規范互聯網個人大病求助平臺信息發布，推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展，豐富救助服務內容。根據自治區和柳州市統一部署要求探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。鼓勵社會慈善機構募集罕見病救助資金，設立罕見病救助項目，匯集社會力量，共同關愛和幫扶罕見病困難患者。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。

（二）鼓勵醫療互助和商業健康保險發展

支持開展職工醫療互助，堅持職工醫療互助的互濟性和非營利性，支持醫療互助有序健康發展。支持商業健康保險發展，鼓勵、引導和支持商業保險機構探索實施與基本醫保、城鄉居民大病保險（或職工大額醫療費用補助）相銜接的普惠型商業醫療保險，保障醫保目錄外用藥大額支出，補齊多層次醫療保障體系中商業健康保險的短板。鼓勵將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入商業健康保險保障范圍。

六、強化組織保障

（一）加強組織領導

各級要強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫療保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，確保各項工作落實到位。對醫療救助政策難以解決的個案問題，通過依申請醫療救助“一事一議”機制專題會議研究解決措施，做到事有人管、責有人負，避免發生社會負面影響事件。各鎮各部門要加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍，切實把惠民政策落到實處。 ?

（二）加強部門協同

醫療保障部門要充分發揮作為醫療救助管理部門作用，建立健全部門協同機制，加強與民政、財政、衛生健康等部門的協調配合，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務的統籌協調，指導鄉鎮、街道做好醫療救助工作的受理、審核和公示等工作，并做好重特大疾病醫療保險和救助審批等工作，抓好醫療保障政策的落實。民政部門負責做好一類、二類人員和城鄉低保邊緣對象等醫療救助對象的認定工作，并及時更新醫療救助對象信息，會同相關部門做好因病支出型困難家庭認定和相關信息共享，支持慈善救助發展。財政部門要會同相關部門，根據醫療救助需求、工作開展情況等因素，科學合理地安排醫療救助金，保障資金支持。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫保保費征繳相關工作。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦城鄉居民大病保險的行業監管，規范商業健康保險發展。鄉村振興部門要做好農村易返貧致貧人口監測和信息共享。工會要做好職工醫療互助保障工作和罹患大病困難職工醫療救助對象認定，會同有關部門做好救助工作。

（三）加強基金預算管理

加強醫療救助基金預算管理。在確保基金安全運行基礎上，統籌協調基金預算和政策制定，落實醫療救助投入保障責任，強化市、縣兩級財政事權責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。促進醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調，提高救助資金使用效率。

（四）加強基層能力建設

加強基層醫療保障經辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。建立覆蓋自治區、市、城區、鎮、村（社區）五級醫療保障服務網絡。強化業務培訓，提升干部履職能力，努力打造“懂醫藥、精保險、善管理”的高素質專業化復合型醫療保障人才隊伍。

本通知自 2022 年7月 日起施行。此前發布的柳江有關醫療救助規定與本通知不一致的，以本通知為準。今后國家、自治區有新規定的，從其規定。

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附件：1.《柳州市柳江區依申請醫療救助申請表》；

2.《柳州市柳江區依申請醫療救助認定表》；

3.《柳州市柳江區困難群眾依申請醫療救助對象擬批

準名單公示》。

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附件1

柳州市柳江區依申請醫療救助申請表

申請人所在鄉鎮：

附件2

柳州市柳江區依申請醫療救助認定表

(聯席會議認定表)

申請人所在鄉鎮：

附件3

柳州市柳江區困難群眾依申請醫療救助對象

擬批準名單公示

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下列困難群眾對象申請醫療救助，現將有關審核情況予以公示，接受社會監督。

公示時間：20xx年x月x日至20xx年x月x日

對擬救助對象和金額如有異議，請提供事實依據和有效證明材料，以書面形式并署真實姓名和聯系地址，于20xx年x月x日下午下班前郵寄或直接送柳州市柳江區醫療保障事業管理中心（直接送的以送達日期為準；郵寄的以郵戳為準）。電話：0772-7228650。地址：廣西柳州市柳江區拉堡鎮樂都路336號，郵編：545100。

群眾如實反映有關問題受法律保護。

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擬依申請醫療救助對象名單

柳州市柳江區醫療保障事業管理中心

年 ?月 ?日

公開方式：主動公開

?2022年10月26日印發