2024年3月16日10時24分許，東莞市粵發(fā)流體設(shè)備有限公司在柳江區(qū)新興工業(yè)園柳石路363號花紅藥業(yè)公司的提取車間內(nèi)(二樓與三樓之間的樓梯平臺位置)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號令）第十九條、第二十二條及有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，為查明事故原因，吸取教訓(xùn)，防止類似事故再次發(fā)生，柳州市柳江區(qū)人民政府決定成立東莞市粵發(fā)流體設(shè)備有限公司“3·16”高處墜落一般事故聯(lián)合調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。事故聯(lián)合調(diào)查組由區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長方婉香任組長，成員由柳州市公安局柳江分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)市場監(jiān)督管理局、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、區(qū)總工會、區(qū)人力資源和社會保障局、區(qū)開發(fā)區(qū)管委會、區(qū)穿山鎮(zhèn)政府派人組成。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因及經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了事故防范和整改措施。現(xiàn)將事故調(diào)查報告如下：

一、事故基本情況

(一）事故單位基本情況

企業(yè)名稱：東莞市粵發(fā)流體設(shè)備有限公司, 統(tǒng)一社會信用代碼：91441900MA541EBG4E；注冊資本：人民幣壹佰萬元；類型：有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資)；成立日期：2019年11月12日；法定代表人：柯某法；營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：研發(fā)、銷售、安裝、維修、流體設(shè)備、機(jī)械設(shè)備及配件、機(jī)電設(shè)備、五金交電、刀具、電線電纜；住所：廣東省東莞市常平鎮(zhèn)常平塘角路24號5號樓2066室；

東莞市粵發(fā)流體設(shè)備有限公司經(jīng)營地點(diǎn)：柳江區(qū)新興工業(yè)園柳石路363號。

（二）工程項(xiàng)目基本情況

2023年5月11日，（甲方）上海遠(yuǎn)躍制藥機(jī)械有限公司與（乙方）東莞粵發(fā)流體設(shè)備有限公司簽訂了《安裝工程承攬合同》（以下簡稱“合同”），《合同》工程概況：1、工程名稱：柳州花紅藥業(yè)提取車間設(shè)備、鋼平臺和管道安裝工程，2、工程地點(diǎn)：廣西柳州市柳江區(qū)新興工業(yè)園花紅藥業(yè); 質(zhì)保期：1年；《合同》工程價款726000元。

（三）事故現(xiàn)場的基本情況

1.事故地點(diǎn)位于未交付使用的柳江區(qū)新興工業(yè)園柳石路363號花紅藥業(yè)公司的提取車間內(nèi)，東面的二樓與三樓中間的樓梯間位置，樓梯平臺預(yù)留空洞未設(shè)置有安全防護(hù)措施和警示標(biāo)識。

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（四）事故現(xiàn)場情況

（1）事故現(xiàn)場二樓半的樓梯平臺預(yù)留空洞長2.2米，寬1米，未設(shè)置警示標(biāo)，二樓半到二樓高度3米。

（2）二樓半的樓梯平臺預(yù)留空洞口未設(shè)置安全防護(hù)措施。

二、事故發(fā)和生經(jīng)過和事故救援情況

經(jīng)過現(xiàn)場走訪調(diào)查及對現(xiàn)場當(dāng)事人調(diào)查詢問，查明了事故發(fā)生經(jīng)過：2024年3月16日上午10點(diǎn)多，南某東、石某群在花紅藥業(yè)公司提取車間為了把投料筒從三樓搬運(yùn)到二樓，由于投料筒重又長，兩人搬運(yùn)下樓有難度，于是石某群跑到二樓去喊正在做焊接的李某剛一起來幫忙搬運(yùn)，南某東一個人在后面，李某剛（在左邊）和石某群（在右邊）兩人在前搬運(yùn)投料筒倒退走下樓，走了幾步石某群從預(yù)留空洞踩空墜落到二樓，李某剛和南某東就跑下二樓，看到石某群躺在地上，石某群鼻子和嘴巴都流有血，南某東叫石某群名字沒有得到他的回應(yīng)，南某東就撥打120急救電話，南某東跑到提取車間外面的柳石路去接應(yīng)120急救車，李某剛和陳緒燈（是現(xiàn)場監(jiān)管員）在隔壁車間聽到出事后迅速趕過來和李某剛一起在二樓走廊等120急救人員到來，大概10多分鐘田文奇（是上海遠(yuǎn)躍制藥機(jī)械有限公司工程項(xiàng)目技術(shù)員）趕到事故現(xiàn)場，120急救醫(yī)護(hù)人員趕到后立即對石某群進(jìn)行搶救，陳緒燈和田文奇經(jīng)理幫忙將石某群抬上擔(dān)架送上救護(hù)車，然后救護(hù)車送到柳江區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行繼續(xù)搶救，后轉(zhuǎn)院到柳州市工人醫(yī)院搶救。7天后，石某群因搶救醫(yī)治無效，于3月23日下午18點(diǎn)58分死亡。

區(qū)政府接到事故報告信息后，立即成立由區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長方婉香任組長，柳州市公安局柳江分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)市場監(jiān)督管理局、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、區(qū)總工會、區(qū)人力資源和社會保障局、區(qū)開發(fā)區(qū)管委會、區(qū)穿山鎮(zhèn)政府等單位領(lǐng)導(dǎo)和工作人員迅速趕赴現(xiàn)場，開展現(xiàn)場勘驗(yàn)、證據(jù)收集等事故調(diào)查和善后處置工作。

2024年3月23日，柳州市工人醫(yī)院出具了石某群的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》，死亡原因系閉合性顱腦損傷重型。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

石某群在花紅藥業(yè)公司提取車間搬運(yùn)投料筒時倒退著走下到二樓半時，到二樓半不慎踩空從預(yù)留空洞墜落到二樓平臺上，導(dǎo)致其受傷，經(jīng)送至醫(yī)院搶救無效死亡。

（二）事故間接原因?

東莞市粵發(fā)流體設(shè)備有限公司未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制主體責(zé)任，在施工現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失，未開展安全隱患排查與治理工作，未及時消除事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，東莞市粵發(fā)流體設(shè)備有限公司“3·16”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）石某群在工作過程中，搬運(yùn)投料筒倒退著走下到二樓半時，未注意到二樓半有預(yù)留空洞不慎踩空墜落到二樓平臺上，導(dǎo)致其受傷，經(jīng)送至醫(yī)院搶救無效死亡，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于石某群在事故中已經(jīng)死亡，建議不予追究其責(zé)任。

（二）東莞市粵發(fā)流體設(shè)備有限公司未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制主體責(zé)任，在施工現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失，未開展安全隱患排查與治理工作，未及時消除事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由柳州市柳江區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，依法對其給予行政處罰。

（三）東莞市粵發(fā)流體設(shè)備有限公司主要負(fù)責(zé)人柯某法未能履行公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人責(zé)任，未嚴(yán)格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除施工現(xiàn)場事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由柳州市柳江區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，依法對其給予行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）東莞市粵發(fā)流體設(shè)備有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，召開全員安全生產(chǎn)事故警示教育會，全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)職責(zé)，加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，杜絕類似事故再次發(fā)生。

（二）按照安全生產(chǎn)工作“三管三必須”及屬地管理原則，由區(qū)穿山鎮(zhèn)政府、開發(fā)區(qū)管委會、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對上述預(yù)防和整改的落實(shí)情況進(jìn)行督查。

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????????????????????東莞市粵發(fā)流體設(shè)備有限公司“3·16”

??????????????????高處墜落一般事故聯(lián)合調(diào)查組

????????????2024年4月19日

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