2024年3月1日9時08分許，在柳江區(qū)三都鎮(zhèn)里貢村坡臘屯發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）第十九條、第二十二條的有關規(guī)定，為查明事故原因，吸取教訓，防止類似事故發(fā)生，柳州市柳江區(qū)人民政府決定成立廣西云耀新能源發(fā)展有限公司“3·1”高處墜落一般事故聯(lián)合調查組，開展事故調查工作。事故聯(lián)合調查組由區(qū)委常委、常務副區(qū)長方婉香任組長，成員由柳州市公安局柳江分局、區(qū)應急管理局、區(qū)發(fā)展和改革局、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局、區(qū)總工會、區(qū)人力資源和社會保障局、三都鎮(zhèn)政府派人組成。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調查取證，查明了事故發(fā)生經過、原因及經濟損失，認定了事故性質和事故責任，提出了事故防范和整改措施。

一、事故基本情況

(一）事故單位基本情況

施工單位：廣西云耀新能源發(fā)展有限公司，法定代表人：齊某，公司類型：有限責任公司，成立日期：2016年4月20日，統(tǒng)一社會信用代碼：91450200MA5KC0632Q，注冊資本：伍佰萬元整，公司住所：柳州市河西路14號龍福花苑6棟1-5號門面，經營范圍：新能源技術服務；光伏設備、電力設備等設備的銷售、安裝、調試、售后服務。

(二）光伏安裝基本情況

廣西云耀新能源發(fā)展有限公司租用三都鎮(zhèn)里貢村坡臘屯村民韋某寧新房屋頂，將光伏設備安裝在屋頂上方，工程項目名稱：柳江區(qū)農村戶用分部式光伏。

（三）事故現(xiàn)場的基本情況

1.事故地點位于柳州市柳江區(qū)三都鎮(zhèn)里貢村坡臘屯村民韋某寧新房內的天井上方位置（圖1）?????????????????

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2.事故現(xiàn)場情況：（1）蓋在天井上的石棉瓦破了一大塊（圖2），屋內二層半樓梯平臺位置有一頂破裂的摩托車頭盔以及石棉瓦碎片（圖3）。

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3.事故發(fā)生點：三層屋頂四周立有鋼柱，鋼柱上方架設橫梁，橫梁上鋪設光伏板的水槽（圖4）。

二、事故發(fā)生經過和事故救援情況

經過現(xiàn)場走訪調查及對現(xiàn)場當事人調查詢問，查明了事故發(fā)生經過：2024年3月1日早上9點，韋某象、韋某宜、莫某滿、莫某共四人來到三都鎮(zhèn)里貢村坡臘屯村名韋某寧家，四人先后上至3樓（屋頂）做工。9點07分左右，韋某宜走下樓到屋外車上拿東西，韋某象在屋頂整理未鋪設上橫梁的水槽，莫某滿穿著安全帶但未系安全繩，通過活動腳手架爬上天井上的石棉瓦。過了不久，韋某宜、韋某象、莫某聽到聲響，先后到事故發(fā)生點，看到天井上方的瓦破了一塊區(qū)域，莫某滿躺在二樓與三樓之間的樓梯平臺上，呼叫莫某滿沒有得到回應，但仍然還有呼吸，韋某象和莫某解下了莫某滿身上的安全帶（安全帶上未系有安全繩），韋某宜于9點09分撥打了120急救電話，打完電話后韋某宜去到路邊等待120醫(yī)護人員，韋某象、莫某倆人一直待在莫某滿身旁，不讓莫某滿昏睡過去。過了不久，三都鎮(zhèn)衛(wèi)生院急救人員到達了事故現(xiàn)場，急救人員給莫某滿做了心電圖，打了吊針，莫某滿被抬上了救護車，120急救車將其送往柳江區(qū)人民醫(yī)院繼續(xù)進行搶救，在醫(yī)院做了開顱手術后在重癥搶救室觀察，一直處于昏迷狀態(tài)。莫某滿于2024年3月4日下午經搶救無效死亡。

接到事故報告后，柳江區(qū)委常委、常務副區(qū)長方婉香立即組織柳州市公安局柳江分局、區(qū)應急管理局、區(qū)發(fā)展和改革局、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局、區(qū)總工會、區(qū)人力資源和社會保障局、三都鎮(zhèn)政府等單位領導和工作人員迅速趕赴現(xiàn)場，開展現(xiàn)場勘驗、收集證據(jù)等事故調查和善后處置工作。

2024年3月4日，柳江區(qū)人民醫(yī)院出具了莫某滿的《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》，死亡原因系創(chuàng)傷性腦疝。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

四、事故發(fā)生的原因和性質

（一）事故直接原因 ?

莫某滿在從事高空作業(yè)時，違反安全操作規(guī)程，穿了安全帶但未系安全繩，未辨識石棉瓦片存在不堅固的風險，踩在石棉瓦片上作業(yè)，因石棉瓦片不能承受其重量，而致其踩破石棉瓦片墜落至二樓與三樓之間的樓梯平臺上。

（二）事故間接原因?

廣西云耀新能源發(fā)展有限公司未嚴格落實安全生產主體責任，現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失，聘請無高空作業(yè)證人員莫某滿從事屋頂?shù)歉咦鳂I(yè)，未建立生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場石棉瓦片不堅固的事故隱患。

（三）事故性質

經調查認定，廣西云耀新能源發(fā)展有限公司“3·1”高處墜落死亡事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）莫某滿在從事高空作業(yè)時，違反安全操作規(guī)程，穿了安全帶但未系安全繩，未辨識天井上方石棉瓦存在不堅固的風險，踩在石棉瓦片上作業(yè)，因石棉瓦片不能承受其重量，而致其踩破石棉瓦片墜落至二樓與三樓之間的樓梯平臺上，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于莫某滿在事故中已經死亡，建議不予追究其責任。

（二）廣西云耀新能源發(fā)展有限公司未嚴格落實安全生產主體責任，現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失，聘請無高空作業(yè)證人員莫某滿從事屋頂?shù)歉咦鳂I(yè)，未建立生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場石棉瓦片不堅固的事故隱患，對事故發(fā)生負有主要責任。建議由柳州市柳江區(qū)應急管理局依法依規(guī)對其給予行政處罰。

??（三）廣西云耀新能源發(fā)展有限公司主要負責人齊某未履行好公司安全生產第一責任人責任，未嚴格督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除莫某滿未系安全繩登高作業(yè)違反安全操作規(guī)程的事故隱患，對事故發(fā)生負有責任，建議由柳州市柳江區(qū)應急管理局依法依規(guī)對其給予行政處罰。

???六、事故防范和整改措施

（一）廣西云耀新能源發(fā)展有限公司要深刻吸取事故教訓，落實企業(yè)安全生產主體責任，教育和督促從業(yè)人員嚴格遵守安全操作規(guī)程，做好各類安全防護保障措施，認真開展作業(yè)場所危險因素分析，采取技術和管理措施，及時消除事故隱患，加強對從業(yè)人員的安全教育培訓工作，按規(guī)定為從業(yè)人員提供符合標準的勞動防護用品，并監(jiān)督教育從業(yè)人員按規(guī)定佩戴和使用，特別是對從事特種作業(yè)的人員，要確保持證上崗，加強現(xiàn)場安全管理，及時消除生產安全事故隱患，杜絕類似事故再次發(fā)生。

（二）根據(jù)屬地及行業(yè)管理，由三都鎮(zhèn)政府、區(qū)發(fā)展和改革局對上述預防和整改的落實情況進行督查。

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???????????廣西云耀新能源發(fā)展有限公司“3·1”????

?????高處墜落一般事故聯(lián)合調查組

????2024年4月19日

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