?????2023年8月9日15時(shí)11分，在來賓市第四中學(xué)柳州校區(qū)女生宿舍區(qū)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號(hào)令）第十九條、第二十二條的有關(guān)規(guī)定，為查明事故原因，吸取教訓(xùn)，防止類似事故發(fā)生，柳州市柳江區(qū)人民政府決定成立來賓市第四中學(xué)柳州校區(qū)“8·9”高處墜落一般事故聯(lián)合調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。事故聯(lián)合調(diào)查組由區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長方婉香任組長，成員由市公安局柳江分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)教育局、區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)人力資源社會(huì)保障局、拉堡鎮(zhèn)人民政府派人組成。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)。

一、事故基本情況

（一）事故單位基本情況

自然人：陸某安，男，34歲，壯族，住址：廣西來賓市XXXXXXXXX，身份證號(hào)碼：452226XXXXXXXXXXXX。

2023年6月21日，來賓市第四中學(xué)柳州校區(qū)的二棟三棟宿舍樓安裝房間內(nèi)后門安裝鐵門項(xiàng)目，經(jīng)學(xué)校校務(wù)辦公會(huì)、黨務(wù)辦公會(huì)討論，一致同意，將該項(xiàng)目對(duì)社會(huì)公開招標(biāo)，并于6月27日出示公告。工程施工要求：拆除舊后門木門，安裝新鐵板門，安裝后要修復(fù)門邊縫隙批灰、刮膩、油墻漆等恢復(fù)原樣。

2023年7月4日，陸某安填寫了來賓市第四中學(xué)柳州校區(qū)零星項(xiàng)目建設(shè)報(bào)名報(bào)參與投標(biāo)，次日上午，經(jīng)學(xué)校組織開標(biāo)小組對(duì)投標(biāo)公司或個(gè)人投標(biāo)書公開開標(biāo)審核后，確定此次中標(biāo)單位是陸某安，中標(biāo)價(jià)為94100元，并于7月5日出示公告。

2023年7月15日，甲方來賓市第四中學(xué)柳州校區(qū)與乙方陸某安簽訂了來賓市第四中學(xué)柳州校區(qū)二棟三棟宿舍安裝鐵門安全施工協(xié)議書。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)的基本情況

1.事故地點(diǎn)位于柳州市柳江區(qū)柳邕路381號(hào)來賓市第四中學(xué)柳州校區(qū)女生宿舍區(qū)，吊裝作業(yè)點(diǎn)在四樓走廊，墜落點(diǎn)為一樓飄沿（圖1）。

圖1?事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)四樓吊裝作業(yè)點(diǎn)和一樓飄沿墜落點(diǎn)

?????2.事故現(xiàn)場(chǎng)一樓情況

（1）有一根長3米的鋼管，鋼管上端有一個(gè)銀色扣件，鋼管中部輕微彎曲，中部旁有一個(gè)斷開的腳手架固定十字扣（圖2）。

圖?2

（2）有4扇鐵制門呈不同程度受損，鐵門長2米，寬0.95米，鐵門由長方型鐵制管與鐵皮焊接組成，每扇鐵門重約20公斤（圖3）。

（3）有一個(gè)損壞的純銅電機(jī)，電機(jī)上接有電源線和開關(guān)線，開關(guān)線端已經(jīng)與開關(guān)分離，電機(jī)一端搭配有鋼絲繩絞盤，鋼絲繩末端綁有一個(gè)鐵鉤，電機(jī)固定在三角型鐵架子上，鐵架前端有一個(gè)滑輪（圖3）。

圖 3

3.事故現(xiàn)場(chǎng)四樓情況

???（1）走廊外墻上有一個(gè)固定架，固定點(diǎn)位置有一個(gè)弧形的刮痕，地上有一個(gè)可升降的腳手架底托（圖4）。

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圖 4

（2）腳手架固定十字扣斷開的一端掉落在四樓樓梯平臺(tái)位置（圖5）???????????

???????????????????????????????圖 5

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援情況?????

從現(xiàn)場(chǎng)調(diào)取的視頻監(jiān)控、當(dāng)事人的調(diào)查筆錄中，查明了事故經(jīng)過：2023年8月9日15時(shí)，陸某安與陸某從三樓將自制的吊裝機(jī)械拆卸下來搬到四樓，在靠樓梯旁的位置安裝自制的吊裝機(jī)械，秦某喜在一樓平臺(tái)將4扇鐵門疊放，用綁帶綁住中間位置，用兩根長繩子綁住兩頭。15時(shí)08分吊裝機(jī)械安裝完成，陸某安操作起吊電控按鈕，將起吊的鋼絲繩降至一樓后。15時(shí)10分開始起吊，陸寶祥在一樓場(chǎng)地拉著綁在鐵門上的兩根繩子防止吊裝的鐵門左右晃動(dòng)，15時(shí)11分，鐵門起吊至四樓的時(shí)候，鐵門往陸某所站的位置轉(zhuǎn)動(dòng)，鐵門已經(jīng)有一小部分進(jìn)入走廊范圍，突然失重，向走廊外方向發(fā)生傾斜，陸某安看到傾斜后，右手緊緊抓住連著吊裝機(jī)械的電控開關(guān)，左手抓著鋼管，鋼管以走廊外墻為支撐點(diǎn)向外翻轉(zhuǎn)，鋼管下部剛好卡在陸某安雙腿之間，鋼管下端將陸某安掀起從四樓拋到一樓飄沿位置，在一樓的陸寶祥、秦某喜先行跑到二樓查看陸某安的情況，并撥打了120救援電話。

15時(shí)31分，柳江區(qū)120救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)傷者陸某安進(jìn)行檢查并采取急救措施，十分鐘后將其抬上救護(hù)車送往柳州市工人醫(yī)院總院，陸某安經(jīng)柳州市工人醫(yī)院搶救無效確認(rèn)死亡。

接到事故報(bào)告后，柳江區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長方婉香立即組織應(yīng)急、教育、人社、總工會(huì)、拉堡鎮(zhèn)等單位領(lǐng)導(dǎo)和工作人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置。

2023年8月9日，柳州市工人醫(yī)院出具了陸某安的《居民死亡殯葬證》，死亡原因系高處墜落傷，呼吸心跳驟停。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

四、事故發(fā)生的原因

（一）事故直接原因 ?

陸某安使用自制吊裝機(jī)械吊裝鐵門時(shí)，失衡發(fā)生傾斜，吊裝機(jī)械連帶著將陸某安拋出四樓走廊，導(dǎo)致其墜落至一樓飄沿處，經(jīng)搶救無效死亡。

（二）事故間接原因

來賓市第四中學(xué)柳州校區(qū)將裝修項(xiàng)目發(fā)包給不具備施工資質(zhì)的個(gè)人，且施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止陸某安的不安全行為，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查認(rèn)定，來賓市第四中學(xué)柳州校區(qū)“8·9”高處墜落一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）陸某安使用自制吊裝機(jī)械吊裝鐵門時(shí)，失衡發(fā)生傾斜，吊裝機(jī)械連帶著將陸某安拋出四樓走廊，導(dǎo)致其墜落至一樓飄沿處，經(jīng)搶救無效死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，鑒于陸某安在事故中已經(jīng)死亡，不再追究其責(zé)任。 ??????????????

（二）來賓市第四中學(xué)柳州校區(qū)將裝修項(xiàng)目發(fā)包給不具備施工資質(zhì)的個(gè)人，且施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止陸某安的不安全行為，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。由來賓市教育體育局依照相關(guān)規(guī)定予以處理。

六、事故防范和整改措施

（一）來賓市第四中學(xué)柳州校區(qū)要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)校內(nèi)外來施工人員的安全教育培訓(xùn)，加強(qiáng)校內(nèi)施工場(chǎng)所安全隱患的排查與治理工作，增強(qiáng)從業(yè)人員的安全防范意識(shí)，杜絕類似事故再次發(fā)生。

（二）事故聯(lián)合調(diào)查組對(duì)來賓市第四中學(xué)進(jìn)行約見警示，并將該事故信息及調(diào)查報(bào)告函告來賓市應(yīng)急管理局，由來賓市應(yīng)急管理局對(duì)該事故進(jìn)行通報(bào)。來賓市教育體育局加強(qiáng)督促校園內(nèi)的安全管理，特別是外包工程的規(guī)范與監(jiān)管工作，防范類似事故發(fā)生。

（三）根據(jù)屬地管理，由拉堡鎮(zhèn)對(duì)上述預(yù)防和整改的落實(shí)情況進(jìn)行督查。

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???????????來賓市第四中學(xué)柳州校區(qū)“8·9”????

?????高處墜落一般事故聯(lián)合調(diào)查組

2023年9月19日

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