2024年7月18日10時40分許，在柳江區(qū)拉堡鎮(zhèn)黃嶺村金錢山柳州市傳航建材有限公司生產車間內，發(fā)生一起機械傷害事故，造成一人死亡。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）第十九條、第二十二條的規(guī)定，為查明事故原因，吸取教訓，防止類似事故發(fā)生，柳州市柳江區(qū)人民政府決定成立柳州市傳航建材有限公司“7·18”機械傷害一般事故聯(lián)合調查組，開展事故調查工作。事故聯(lián)合調查組由區(qū)委常委、常務副區(qū)長方婉香任組長，成員由柳州市公安局柳江分局、柳江區(qū)應急管理局、區(qū)工業(yè)和信息化局、區(qū)總工會、區(qū)人力資源和社會保障局、拉堡鎮(zhèn)政府派人組成，全面負責事故調查工作。同時邀請區(qū)紀委監(jiān)委和區(qū)人民檢察院參與事故調查。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調查取證，查明了事故發(fā)生經過、原因及經濟損失，認定了事故性質和事故責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改防范措施。經調查認定柳州市傳航建材有限公司“7·18”一般機械傷害事故是一起因機修工違章違規(guī)造成1人死亡的生產安全責任事故。

一、事故基本情況

(一）事故單位基本情況

柳州市傳航建材有限公司，法定代表人：易某梅，公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股），成立日期：2016年9月21日，統(tǒng)一社會信用代碼：91450221MA5KE31130，營業(yè)期限：2016年9月21至2036年9月20日，公司住所：柳州市柳江區(qū)拉堡鎮(zhèn)黃嶺村金錢山，注冊資本：壹仟伍佰萬圓整，經營范圍：石灰制造、銷售；石渣、片石加工、銷售，煤炭銷售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）

（二）事故現(xiàn)場的基本情況

1.事故地點位于柳州市柳江區(qū)拉堡鎮(zhèn)黃嶺村金錢山，柳州市傳航建材有限公司生產車間內。（圖1）

2.事故現(xiàn)場情況：（1）羅某科被輸送帶滾筒軸承攪住，羅某科的手臂已脫離身體（圖2），地上掉落有一部對講機和一副活動扳手（圖3）。

圖2 事故現(xiàn)場情況

圖3 事故現(xiàn)場情況

二、事故發(fā)生經過和事故救援情況

經過現(xiàn)場監(jiān)控視頻顯示及對現(xiàn)場當事人調查詢問，查明了事故發(fā)生經過：2024年7月18日8時許，羅某科（機修工）到公司生產車間上班，先到操控室，幾分鐘后就離開了操控室。1小時后，羅某科回到操控室，他與操控室的韋某婉（微機室操控人員）說要到石頭輸送帶進行檢查。10時10分許，羅某科來到地漏下方的石頭輸送帶區(qū)域，羅某科調整輸送帶皮帶后，羅某科通過對講機讓操控室的韋某婉啟動輸送帶，輸送帶運行時，羅某科站在輸送帶旁觀望著運行中的輸送帶皮帶是否偏離。10時26分，羅某科再次出現(xiàn)在監(jiān)控視頻中，視頻中他再次站在輸送帶旁觀望著檢查運行中的皮帶。潘某梅（篩選石灰原料工人）通過對講機叫羅某科到振動篩位置查看振動篩情況，羅某科檢查完振動篩后。于10時30分，再次返回石頭地漏下方的輸送帶位置。11時25分許，韋某婉先后兩次通過對講機聯(lián)系不上羅某科，就讓蒙某權（機修工）去查看情況。11時32分，蒙某權從鏟車上下來，走進羅某科工作的石頭地漏下方，看到輸送帶還在運行著，羅某科上半身靠在輸送帶設備旁，手臂被輸送帶滾筒的軸承攪住，手臂脫離了身體，地上有一攤血，還有一部對講機，蒙某權通過對講機讓韋某婉停止輸送帶設備，現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)羅某科已經沒有了呼吸，蒙某權同時向蒙某熙（廠長）匯報事故情況。蒙某熙接到事故信息后向公安部門和應急管理部門報案。

接到事故報告后，柳江區(qū)委常委、常務副區(qū)長方婉香立即組織柳州市公安局柳江分局、柳江區(qū)應急管理局、區(qū)工業(yè)和信息化局、區(qū)總工會、區(qū)人力資源和社會保障局、拉堡鎮(zhèn)政府等單位領導和工作人員迅速趕赴現(xiàn)場，開展現(xiàn)場勘驗、收集證據等事故調查和善后處置工作。

2024年7月18日，柳州市柳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院出具了羅某科的《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》，死亡原因系失血性休克。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

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四、事故發(fā)生的原因和性質

（一）事故直接原因 ?

羅某科違反機修作業(yè)操作規(guī)程，在輸送帶運行時，擅自維修調整輸送帶皮帶，導致羅某科被輸送帶滾筒攪住，造成羅某科死亡。

（二）事故間接原因

柳州市傳航建材有限公司未嚴格落實安全生產主體責任，未嚴格落實生產安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未及時發(fā)現(xiàn)并制止員工違反安全操作規(guī)程的行為。

柳州市傳航建材有限公司微機室操控人員韋某婉，未嚴格遵守公司制定的規(guī)章制度，在機修工到地漏下方的石頭輸送帶進行檢查，未能及時與機修工保持聯(lián)系并了解維修情況。

（三）事故性質

經調查認定，柳州市傳航建材有限公司“7·18”一般機械傷害死亡事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）羅某科違反機修作業(yè)操作規(guī)程，在輸送帶運行時，擅自維修調整輸送帶皮帶，導致羅某科被輸送帶滾筒攪住，造成羅某科死亡，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于羅某科在事故中已經死亡，建議不予追究其責任。

（二）柳州市傳航建材有限公司未嚴格落實安全生產主體責任，未嚴格落實生產安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未及時發(fā)現(xiàn)并制止員工違反安全操作規(guī)程的行為，對事故發(fā)生負有主要責任。建議由柳州市柳江區(qū)應急管理局依法依規(guī)對其給予行政處罰。

（三）柳州市傳航建材有限公司主要負責人易某梅未履行好公司安全生產第一責任人責任，未嚴格督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除員工違反安全操作規(guī)程的行為，對事故發(fā)生負有責任，建議由柳州市柳江區(qū)應急管理局依法依規(guī)對其給予行政處罰。

（四）柳州市傳航建材有限公司微機室操控人員韋某婉，未嚴格遵守公司制定的規(guī)章制度，在機修工到地漏下方的石頭輸送帶進行檢查，未能及時與機修工保持聯(lián)系并了解維修情況，對事故發(fā)生負有責任，建議由柳州市傳航建材有限公司依照公司內部管理規(guī)定對其給予處理。

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六、事故防范和整改措施

（一）柳州市傳航建材有限公司要深刻吸取事故教訓，強化和落實企業(yè)安全生產主體責任，教育和督促從業(yè)人員嚴格遵守公司的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，做好各類安全防護保障措施，加強對從業(yè)人員的安全教育培訓工作，特別是對從事機械檢修作業(yè)的人員，要確保機械設備停止運行后再上崗作業(yè)，加強現(xiàn)場安全監(jiān)管，及時消除生產安全事故隱患，杜絕類似事故再次發(fā)生。

（二）根據屬地及行業(yè)管理原則，由拉堡鎮(zhèn)政府加強對本行政區(qū)域內生產經營單位進行有關安全生產的法律、法規(guī)和安全生產知識的宣傳。區(qū)應急管理局加強對生產經營單位安全生產狀況進行監(jiān)督檢查和指導服務，督促企業(yè)嚴格落實安全生產主體責任，抓好安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。

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柳州市傳航建材有限公司“7·18”

機械傷害一般事故聯(lián)合調查組

2024年9月3日

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????柳州市傳航建材有限公司制定的生產機修人員崗位責任：每天負責對設備進行外部清潔檢查，特別是石料上料篩選振動機和上料各個皮帶輸送機的清理查看，如檢查發(fā)現(xiàn)異常時，應通知停機維修，并立即通知生產調度處理。

?????機修工設備檢修作業(yè)安全操作規(guī)程：第7條對運轉的設備進行檢維修時要切斷動力電源，并掛“有人操作，禁止合閘”檢修牌，并設專人監(jiān)護。

?????柳州市傳航建材有限公司安全生產管理規(guī)章制度：微機中控員，要嚴格遵守崗位安全操作，精心操作上料(如:石頭、煤、石灰前，必須打開電腦擴大視頻圖，檢查機械設備是否有人正在檢修和打掃衛(wèi)生，檢查有沒有障礙物，達到安全后，方可進行放料、上料。違者，追究責任。