2024年5月25日15時30分許，在柳江區第一開發區利國路40號柳州市銀鑫建材廠內，發生一起疑似高處墜落事故，造成一人死亡。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）第十九條、第二十二條的有關規定，為查明事故原因，吸取教訓，防止類似事故發生，柳州市柳江區人民政府決定成立柳州市銀鑫建材廠“5·25”疑似高處墜落一般事故聯合調查組，開展事故調查工作。事故聯合調查組由區委常委、常務副區長方婉香任組長，成員由柳州市公安局柳江分局、區應急管理局、區工業和信息化局、區總工會、區人力資源和社會保障局、拉堡鎮政府派人組成。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證，查明了事故發生經過、原因及經濟損失，認定了事故性質和事故責任，提出了事故防范和整改措施。

一、事故基本情況

(一）事故單位基本情況

柳州市銀鑫建材廠，投資人：黃某飆，公司類型：個人獨資企業，成立日期：2015年4月15日，統一社會信用代碼：91450221340291158T，公司住所：柳州市柳江區第一開發區利國路40號，經營范圍：水泥板、硅酸鈣板、水泥制品、耐火板、天花吊頂生產銷售（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

（二）事故現場的基本情況

1.事故地點位于柳州市銀鑫建材廠內生產車間2線由西往東方向，從左往右數第二個儲漿罐內。（圖1）

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????2.事故現場情況：（1）儲漿罐上部分呈圓柱形，下部罐底呈下錐形，罐頂無蓋呈開放式，罐內有一部活動鋼筋制爬梯搭在罐內固定爬梯下部延伸至罐底，罐內壁四周附著有一層泥漿，罐底殘留有部分泥漿，泥漿呈水物混合物組成，泥漿部分已固化，罐底部有一根斷掉的鐵鏈（圖2）。

二、事故發生經過和事故救援情況

經過現場走訪調查及對現場當事人調查詢問，查明了事故發生經過：2024年5月25日上午，在柳州市銀鑫建材廠內上班的生產部工人在排出儲漿罐內的水物混合物時，發現罐內底部的鐵鏈斷了，并向代班覃某有匯報情況，覃某有就向主管曾某榮匯報，后覃某有便與機修組的王某武說明儲漿罐內鐵鏈斷開的情況。

2024年5月25日14時，韋某聲和王某武倆人在廠里1號水料罐更換電機。15時多，電機安裝得差不多了，王某武獨自離開了1號水料罐，韋某聲在繼續安裝電機。十多分鐘后，韋某聲從1號水料罐位置往辦公室方向走去，走了10多米，路過王某武更換鐵鏈的儲漿罐，韋某聲從罐頂上方伸頭向罐內望去，看到王某武的上半身都埋在泥漿中，只露出王某武的雙腿，韋某聲就呼喊車間里的覃某有，說道“出事故了，馬上叫人來救人。”隨后撥打了總管秦英凱的電話說道“王某武掉到罐底了，叫人上來救人。”過了不久，曾某榮、覃某有、其他兩位工友一起來到發生事故位置，四人用扳手拆卸罐底的蓋子，兩分鐘后蓋子拆開了，罐內掉落下少量的泥漿，王某武的頭部和安全帽同時顯露出來，當時王某武已經沒了呼吸，倆人想直接將王某武拉出來，但是沒拉動，清理了王某武四周的一些泥漿后，才能將王某武從罐內拉出來，拉出來后，王某武的臉上、嘴巴、鼻子、以及身上的衣服褲子都是泥漿。十多分鐘后，120急救人員到了事故現場，王某武經醫護人員搶救無效死亡。

接到事故報告后，柳江區委常委、常務副區長方婉香立即組織柳州市公安局柳江分局、區應急管理局、區工業和信息化局、區總工會、區人力資源社會保障局、拉堡鎮政府等單位領導和工作人員迅速趕赴現場，開展現場勘驗、收集證據等事故調查和善后處置工作。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

四、事故發生的原因和性質

（一）事故直接原因 ?

王某武違反有限空間作業安全規定，獨自一人進入儲漿罐內作業時，不慎掉入儲漿罐底部泥漿中，因其頭朝下掉入泥漿中，泥漿侵入王某武頭部口鼻，造成王某武窒息死亡。

（二）事故間接原因

柳州市銀鑫建材廠未嚴格落實安全生產主體責任，未對有限空間進行辨識，建立有限空間管理臺賬，明確有限空間數量、位置以及危險因素等信息；未安排監護人員進行監護，與作業人員保持實時聯絡。

（三）事故性質

公安部門已介入調查，排除他殺。2024年7月12日，柳州市方正司法鑒定所出具了司法鑒定意見書，鑒定意見：死者王某武符合機械性窒息死亡。經調查認定，這是一起生產安全責任事故，并將事故名稱改為：柳州市銀鑫建材廠“5·25”窒息一般事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）王某武違反有限空間作業安全規定，獨自一人進入儲漿罐內作業時，不慎掉入儲漿罐底部泥漿中，因其頭朝下掉入泥漿中，泥漿侵入其口鼻，造成王某武窒息死亡，對事故發生負有直接責任。鑒于王某武在事故中已經死亡，建議不予追究其責任。

（二）柳州市銀鑫建材廠未嚴格落實安全生產主體責任，未對有限空間進行辨識，建立有限空間管理臺賬，明確有限空間數量、位置以及危險因素等信息；未安排監護人員進行監護，與作業人員保持實時聯絡；對事故發生負有責任。建議由柳州市柳江區應急管理局依法依規對其給予行政處罰。

（三）柳州市銀鑫建材廠主要負責人黃某飆未履行好公司安全生產第一責任人責任，未組織制定有限空間作業安全管理制度，明確有限空間作業審批人、監護人員、作業人員的職責，以及安全培訓、作業審批、防護用品、應急救援裝備、操作規程和應急處置等方面的要求；對事故發生負有責任。建議由柳州市柳江區應急管理局依法依規對其給予行政處罰。??

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六、事故防范和整改措施

（一）柳州市銀鑫建材廠要深刻吸取事故教訓，落實企業安全生產主體責任，建立完善有限空間安全管理制度，明確各崗位的安全監管職責；教育和督促從業人員嚴格遵守安全操作規程，做好各類安全防護保障措施；認真開展作業場所危險因素分析，采取技術和管理措施，及時消除事故隱患；加強現場安全監管，做到有人檢修就有人監管，杜絕類似事故再次發生。

（二）根據屬地及行業管理，由拉堡鎮政府、區工業和信息化局對上述預防和整改的落實情況進行督查。

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????????高處墜落一般事故聯合調查組

???2024年7月17日

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