2024年3月1日9時08分許，在柳江區三都鎮里貢村坡臘屯發生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）第十九條、第二十二條的有關規定，為查明事故原因，吸取教訓，防止類似事故發生，柳州市柳江區人民政府決定成立廣西云耀新能源發展有限公司“3·1”高處墜落一般事故聯合調查組，開展事故調查工作。事故聯合調查組由區委常委、常務副區長方婉香任組長，成員由柳州市公安局柳江分局、區應急管理局、區發展和改革局、區住房和城鄉建設局、區總工會、區人力資源和社會保障局、三都鎮政府派人組成。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證，查明了事故發生經過、原因及經濟損失，認定了事故性質和事故責任，提出了事故防范和整改措施。

一、事故基本情況

(一）事故單位基本情況

施工單位：廣西云耀新能源發展有限公司，法定代表人：齊某，公司類型：有限責任公司，成立日期：2016年4月20日，統一社會信用代碼：91450200MA5KC0632Q，注冊資本：伍佰萬元整，公司住所：柳州市河西路14號龍福花苑6棟1-5號門面，經營范圍：新能源技術服務；光伏設備、電力設備等設備的銷售、安裝、調試、售后服務。

(二）光伏安裝基本情況

廣西云耀新能源發展有限公司租用三都鎮里貢村坡臘屯村民韋某寧新房屋頂，將光伏設備安裝在屋頂上方，工程項目名稱：柳江區農村戶用分部式光伏。

（三）事故現場的基本情況

1.事故地點位于柳州市柳江區三都鎮里貢村坡臘屯村民韋某寧新房內的天井上方位置（圖1）?????????????????

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2.事故現場情況：（1）蓋在天井上的石棉瓦破了一大塊（圖2），屋內二層半樓梯平臺位置有一頂破裂的摩托車頭盔以及石棉瓦碎片（圖3）。

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3.事故發生點：三層屋頂四周立有鋼柱，鋼柱上方架設橫梁，橫梁上鋪設光伏板的水槽（圖4）。

二、事故發生經過和事故救援情況

經過現場走訪調查及對現場當事人調查詢問，查明了事故發生經過：2024年3月1日早上9點，韋某象、韋某宜、莫某滿、莫某共四人來到三都鎮里貢村坡臘屯村名韋某寧家，四人先后上至3樓（屋頂）做工。9點07分左右，韋某宜走下樓到屋外車上拿東西，韋某象在屋頂整理未鋪設上橫梁的水槽，莫某滿穿著安全帶但未系安全繩，通過活動腳手架爬上天井上的石棉瓦。過了不久，韋某宜、韋某象、莫某聽到聲響，先后到事故發生點，看到天井上方的瓦破了一塊區域，莫某滿躺在二樓與三樓之間的樓梯平臺上，呼叫莫某滿沒有得到回應，但仍然還有呼吸，韋某象和莫某解下了莫某滿身上的安全帶（安全帶上未系有安全繩），韋某宜于9點09分撥打了120急救電話，打完電話后韋某宜去到路邊等待120醫護人員，韋某象、莫某倆人一直待在莫某滿身旁，不讓莫某滿昏睡過去。過了不久，三都鎮衛生院急救人員到達了事故現場，急救人員給莫某滿做了心電圖，打了吊針，莫某滿被抬上了救護車，120急救車將其送往柳江區人民醫院繼續進行搶救，在醫院做了開顱手術后在重癥搶救室觀察，一直處于昏迷狀態。莫某滿于2024年3月4日下午經搶救無效死亡。

接到事故報告后，柳江區委常委、常務副區長方婉香立即組織柳州市公安局柳江分局、區應急管理局、區發展和改革局、區住房和城鄉建設局、區總工會、區人力資源和社會保障局、三都鎮政府等單位領導和工作人員迅速趕赴現場，開展現場勘驗、收集證據等事故調查和善后處置工作。

2024年3月4日，柳江區人民醫院出具了莫某滿的《居民死亡醫學證明（推斷）書》，死亡原因系創傷性腦疝。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

四、事故發生的原因和性質

（一）事故直接原因 ?

莫某滿在從事高空作業時，違反安全操作規程，穿了安全帶但未系安全繩，未辨識石棉瓦片存在不堅固的風險，踩在石棉瓦片上作業，因石棉瓦片不能承受其重量，而致其踩破石棉瓦片墜落至二樓與三樓之間的樓梯平臺上。

（二）事故間接原因?

廣西云耀新能源發展有限公司未嚴格落實安全生產主體責任，現場安全監管缺失，聘請無高空作業證人員莫某滿從事屋頂登高作業，未建立生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施及時發現并消除施工現場石棉瓦片不堅固的事故隱患。

（三）事故性質

經調查認定，廣西云耀新能源發展有限公司“3·1”高處墜落死亡事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）莫某滿在從事高空作業時，違反安全操作規程，穿了安全帶但未系安全繩，未辨識天井上方石棉瓦存在不堅固的風險，踩在石棉瓦片上作業，因石棉瓦片不能承受其重量，而致其踩破石棉瓦片墜落至二樓與三樓之間的樓梯平臺上，對事故發生負有直接責任。鑒于莫某滿在事故中已經死亡，建議不予追究其責任。

（二）廣西云耀新能源發展有限公司未嚴格落實安全生產主體責任，現場安全監管缺失，聘請無高空作業證人員莫某滿從事屋頂登高作業，未建立生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施及時發現并消除施工現場石棉瓦片不堅固的事故隱患，對事故發生負有主要責任。建議由柳州市柳江區應急管理局依法依規對其給予行政處罰。

??（三）廣西云耀新能源發展有限公司主要負責人齊某未履行好公司安全生產第一責任人責任，未嚴格督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除莫某滿未系安全繩登高作業違反安全操作規程的事故隱患，對事故發生負有責任，建議由柳州市柳江區應急管理局依法依規對其給予行政處罰。

???六、事故防范和整改措施

（一）廣西云耀新能源發展有限公司要深刻吸取事故教訓，落實企業安全生產主體責任，教育和督促從業人員嚴格遵守安全操作規程，做好各類安全防護保障措施，認真開展作業場所危險因素分析，采取技術和管理措施，及時消除事故隱患，加強對從業人員的安全教育培訓工作，按規定為從業人員提供符合標準的勞動防護用品，并監督教育從業人員按規定佩戴和使用，特別是對從事特種作業的人員，要確保持證上崗，加強現場安全管理，及時消除生產安全事故隱患，杜絕類似事故再次發生。

（二）根據屬地及行業管理，由三都鎮政府、區發展和改革局對上述預防和整改的落實情況進行督查。

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???????????廣西云耀新能源發展有限公司“3·1”????

?????高處墜落一般事故聯合調查組

????2024年4月19日

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