2024年1月1日8時10分許，在柳州市國康餐具消毒服務有限公司廠區內發生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）第十九條、第二十二條及有關法律法規規定，為查明事故原因，吸取教訓，防止類似事故再次發生，柳州市柳江區人民政府決定成立柳州市國康餐具消毒服務有限公司“1·1”高處墜落一般事故聯合調查組，開展事故調查工作。事故聯合調查組由區委常委、常務副區長方婉香任組長，成員由柳州市公安局柳江分局、區應急管理局、區市場監管局、區衛生健康局、總工會、區人力資源社會保障局、拉堡鎮派人組成。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證，查明了事故發生經過、原因及經濟損失，認定了事故性質和事故責任，提出了事故防范和整改措施，形成事故調查報告如下：

一、事故基本情況

(一）事故單位基本情況

企業單位名稱：柳州市國康餐具消毒服務有限公司，法定代表人：李某，公司類型：有限責任公司，成立日期：2012年07月18日，統一社會信用代碼914502210510077710(2-1)，注冊資本：壹拾萬圓整，公司住所：柳州市柳江區第一工業開發區光輝路8號，經營范圍：餐具消毒服務。

柳州市國康餐具消毒服務有限公司經營地點位于廣西柳州市柳江區拉堡鎮范圍，企業為27名員工購買有團體人身意外傷害保險投保單，保險期間：2023年05月27日00時至2024年05月26日24時止。

(二）柳州市國康餐具消毒服務有限公司與班某畢簽訂《勞務合同》基本情況

2023年2月13日，（甲方）柳州市國康餐具消毒服務有限公司與（乙方）班某畢簽訂了《勞務合同》（以下簡稱“合同”），《合同》期限日期為2023年2月13日至2025年2月12日，為期24個月，《合同》勞務內容：根據（甲方）在合同期內工作需要調整（乙方）的具體工種服務內容，在發生事故前班某畢在公司工種是倒箱工、洗碗工。

（三）事故現場的基本情況

1.事故地點位于柳江區拉堡鎮第一工業開發區光輝路8號，即柳州市國康餐具消毒服務有限公司內，貨物升降平臺設置有卷閘門，四周設置有“嚴禁超載”、“注意進道口”“當心墜落”警示標識。

2.事故現場情況：（1）事故現場貨物升降平臺停到一樓地面，內空呈長方形狀，長4米，寬3米，一樓高度4米。（2）在二樓進出貨物升降平臺沒有設置安全護欄。

二、事故經過和事故救援情況

經過現場走訪調查及對現場當事人調查詢問，查明了事故經過：2024年1月1日早上8點，韋某細、韋某梅、王某連、班某畢按照工種安排工作在崗就位做工，班某畢在二樓進行倒碗清洗除渣。8點10分，班某畢從除渣區走到二樓升降平臺卷簾門位置，用雙手抓住卷簾門底部，向上打開卷簾門的時候，不慎墜落而下至停在一樓的升降平臺上。工友韋某細路過二樓升降平臺位置時發現有人躺在貨物升降平臺上，就叫班組長王某連去查看，接著在二樓的王某連趕往出事位置，發現是班某畢躺在一樓升降平臺上，喊他也不作聲，下到一樓到班某畢旁邊就發現他后腦出血，發現出事了。8點15分班組長王某連打電話通知老板娘（熊某萍）說出事了，同時撥打120急救電話。120急救醫護人員趕到后現場立即對班某畢進行搶救，約10分鐘后送到柳江區人民醫院進行繼續搶救。班某畢當天晚上21點20分經醫院搶救無效宣布死亡。

區政府接到事故報告信息后，立即成立由區委常委、常務副區長方婉香任組長，柳州市公安局柳江分局、區應急管理局、區市場監管局、區衛生健康局、總工會、區人力資源社會保障局、拉堡鎮等成員單位組成聯合調查組并迅速趕赴現場，開展現場勘驗、收集證據等事故調查和善后處置工作。

2024年1月2日，柳州市柳江區人民醫院出具了班某畢的《居民死亡醫學證明（推斷）書》，死亡原因系重型顱腦損傷。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

四、事故發生的原因和性質

（一）事故直接原因 ?

班某畢在違反貨物升降平臺安全操作規程，升降平臺停留在一樓，擅自打開二樓升降平臺進出口的卷簾門時，不慎墜落至停在一樓的升降平臺上，導致其受傷，經送至醫院搶救無效死亡。

（二）事故間接原因

柳州市國康餐具消毒服務有限公司未落實安全生產主體責任，現場安全監管缺失，在作業現場未有效督促班某畢嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程。

（三）事故性質

經調查認定，柳州市國康餐具消毒服務有限公司“1·1”高處墜落死亡事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）班某畢在工作過程中，違反升降平臺安全操作規程，升降平臺停留在一樓，擅自打開二樓升降平臺進出口的卷簾門時，不慎墜落至停在一樓的升降平臺上，導致其受傷，經送至醫院搶救無效死亡，對事故發生負有直接責任，鑒于班某畢在事故中已經死亡，建議不予追究其責任。

（二）柳州市國康餐具消毒服務有限公司未落實安全生產主體責任，現場安全監管缺失，在作業現場未有效督促班某畢嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程；對事故發生負有主要責任，建議由柳州市柳江區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律、法規規定，依法對其給予行政處罰。

（三）柳州市國康餐具消毒服務有限公司主要負責人李某未能履行安全生產第一責任人責任，未嚴格督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除班某畢違反安全操作規程的事故隱患，對事故發生負有責任，建議由柳州市柳江區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律、法規規定，依法對其給予行政處罰。??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????六、事故防范和整改措施

（一）柳州市國康餐具消毒服務有限公司要深刻吸取事故教訓，召開全員安全生產事故警示教育會，全面落實企業安全生產主體責任；認真履行企業安全生產職責，加強對從業人員的安全教育培訓工作，認真落實各崗位的安全生產制度和安全操作規程，加強現場安全管理，及時消除生產安全事故隱患，杜絕類似事故再次發生。

（二）根據安全生產工作“三管三必須”及屬地管理原則，由拉堡鎮政府和區衛生健康局對上述預防和整改的落實情況進行督查。

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????????????????????柳州市國康餐具消毒服務有限公司“1·1”

??????????????高處墜落一般事故聯合調查組

????????????2024年2月29日