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柳江縣建都鑄造廠“1·3”高處墜落死亡事故調查報告
來源：
柳江區應急管理局 |
發布日期：
2020-03-30 17:47
2020年1月3日16時20分，在柳江縣建都鑄造廠鑄造車間，發生一起高處墜落事故，造成一人受傷，傷者于當日送往柳江區人民醫院搶救，1月17日19時58分經醫治無效死亡，直接經濟損失88萬元。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）第十九條、第二十二條的有關規定，為查明事故原因，吸取教訓，防止類似事故發生，柳江區人民政府決定成立柳江縣建都鑄造廠 “1·3”一般高處墜落事故聯合調查組，開展事故調查工作。事故聯合調查組由區委常委、常務副區長唐云陽任組長，成員由柳州市公安局柳江分局、監察委、應急管理局、總工會、工信局、人社局、拉堡鎮政府派人參加。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證，查明了事故發生經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見，以及整改措施建議。
一、事故基本情況
（一）事故發生單位概況
單位名稱：柳江縣建都鑄造廠
類 型：個人獨資企業
單位地址：柳江區第三工業開發區永興南路6號
法人代表：魏某欽
成立日期：1992年8月7日
經營范圍：鑄鐵件、鑄鋼件及有色金屬鑄件，普通機械
配件加工；錳礦銷售（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）
（二）事故現場情況
事故地點位于柳州市柳江區第三工業開發區永興南路6號柳江縣鑄造廠鑄造車間，車間由彩鋼瓦和鋼架結構搭建，方位呈南北走向，占地面積1200平方米。（圖1、圖2）。
圖1.事故發生單位
圖2. 事故車間全貌
圖3鑄造車間共四座電爐，發生事故的地點是第三號電爐。
鑄造車間內，右側是生鐵等原材料存放點，左側是電爐，并排4座電爐（圖3），從北往南數分別為1號、2號、3號、4號電爐,電爐旁邊的凹坑處均用木板蓋住，大部分木板破損腐朽嚴重。
在3號電爐旁邊有一部提升機。提升機位于電爐北側，分三部分，底部是料斗，中部是滑軌和鋼纜，頂部是電機（圖4）。電機下方約1.2米處是死者譚某江用兩塊木板搭建的維修平臺，維修平臺距離地面的高度約4.9米。兩塊木板之間未連接固定，未與鐵粉加料斗的鐵架等物體固定，每根木板長約170厘米，寬約13厘米，厚約4厘米，尺寸與電爐下面的凹坑處蓋板相似。
圖4.提升機上方的電機和臨時搭建的維修平臺
圖5維修平臺與地面的高度
二、事故發生經過和事故救援情況
2020年1月3日下午14時左右，柳江縣建都鑄造廠鑄造車間員工莫某福向副廠長黃某麟匯報，鑄造車間3號電爐提升機的電機壞了，黃某麟就電話通知工廠電焊工譚某江維修提升機電機。10分鐘左右譚某江帶著維修工具到達鑄造車間，和黃某麟確認發生故障的電機后，譚某江開始維修作業。由于電爐提升機的電機在電爐鐵架的頂端,沒有維修操作平臺，譚某江隨手從電爐平臺木墊板中抽出兩塊木板，架在提升機的電機下方約1.2米處的鐵架上，作為其維修平臺。
圖6為譚某江的墜落點
16時20分左右, 譚某江準備從提升機下來時，解開了身上的安全繩,這時他腳下的墊腳木板斷裂, 譚某江從提升機上墜落下來,墜落的過程中，他頭部先砸中電爐平臺,然后掉落到地上（圖6）。這時在旁邊熔煉作業的黃某麟聽到響聲后，馬上跑過去，發現譚某江身上系有安全繩，頭部受傷出血,處于昏迷狀態，安全帽掉落在譚某江身邊。黃某麟立即跑去工廠辦公室，向工廠主要負責人魏某欽 匯報了事故情況。魏某欽 到達現場后安排工廠員工黃某麟、刑某仕 、莫某福把譚某江從鑄造車間抬上該廠的五菱面包車（桂B-7N086）送往柳江區人民醫院救治。 2020年1月17日上午8時30分，柳江縣建都鑄造廠的副廠長黃某麟、安全管理員楊某才到區應急管理局報告：2020年1月3日16時20分左右，柳江縣建都鑄造廠鑄造車間發生一起高處墜落事故，造成一人受傷。 柳江區應急管理局接到事故報告后，立即將事故情況上報區政府和市應急管理局，區委常委、常務副區長唐云陽組織區應急管理局、柳州市公安局柳江分局、人社局、總工會、監察委、工信局、拉堡鎮等單位領導和工作人員分別到醫院和事故單位進行調查。 2020年1月17日19時50分左右，譚某江經救治無效死亡。同日，柳州市柳江區人民醫院出具《居民死亡醫學證明（推斷）書》：譚某江的死亡原因系重型顱腦損傷導致死亡。 三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失 姓名 傷害 程度 性別 年齡 戶籍 所在地 職業 （工種） 直接經濟 損失 譚某江 死亡 男 39歲 湖南湘潭 焊接與 熱切割工 88萬元 四、事故發生的原因及性質 事故聯合調查組對事故現場進行勘查，對相關人員的詢問筆錄以及有關取證材料分析，認定事故發生的原因如下： （一）事故直接原因 譚某江違反高處作業安全施工的規定，在沒有地面監護人員的情況下，獨自開展高處作業，且自建不具備安全條件的維修平臺，作業時未按要求固定好安全帶，高處墜落后受傷，經搶救無效死亡。 （二）事故間接原因 1. 柳江縣建都鑄造廠未落實高處作業的安全防護措施，未安排現場安全管理,，未監督從業人員正確佩戴、使用勞動防護用品,未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。 2. 柳江縣建都鑄造廠法定代表人魏某欽 未能有效督促、檢查安全生產工作；在進行高空作業時，未安排并督促安全人員進行現場管理、指揮，及時消除事故隱患；發生受傷事故后，未在規定的時限內向安全生產監管部門報告事故情況。 3.柳江縣建都鑄造廠的安全管理人員楊某才，現場監管缺失，對作業人員的違章違規行為沒有及時發現、制止和糾正。 （三）事故性質 調查認定，柳江縣建都鑄造廠“1·3”一般高處墜落事故是一起生產安全責任事故。 五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議 （一）柳江縣建都鑄造廠未落實高處作業的安全防護措施，未安排現場安全管理，未監督從業人員正確佩戴、使用勞動防護用品；未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有主要責任。建議由柳江區應急管理局依據安全生產法律、法規的相關規定，對該公司給予行政處罰。 （二）柳江縣建都鑄造廠法定代表人魏某欽未能有效督促、檢查安全生產工作；在進行高空作業時，未安排并督促安全人員進行現場管理、指揮，及時消除事故隱患，對事故負有主要領導責任。建議由柳江區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款第（一）項的規定，對其給予行政處罰。 （三）柳江縣建都鑄造廠法定代表人魏某欽 在受傷事故發生后，未在規定的時限內向安全生產監管部門報告事故情況，建議由柳江區應急管理局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院第493號令)第三十五條第一款第（二）項的規定，對其給予行政處罰。 （四）柳江縣建都鑄造廠的安全管理人員楊某才，現場監管缺失，對作業人員的違章違規行為沒有及時發現、制止和糾正，對該事故負有管理責任。責成柳江縣建都鑄造廠依照公司管理規定對其予以處罰。 （五）譚某江違反操作規程，獨自開展高處作業且未正確佩戴安全防護用品，對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，故不再追究其責任。 六、事故防范和整改措施 （一）柳江縣建都鑄造廠要深刻吸取事故的慘痛教訓，充分履行企業安全生產職責，建立、健全安全本企業安全生產規章制度和高空作業等操作規程；加強安全生產的風險管控、隱患的排查與治理；要進一步強化監管人員的安全管理責任，及時發現并制止作業人員的違章違規行為；要扎實開展作業人員的安全教育與培訓，增強安全意識，提高安全防范技能，防止類似事故再次發生。 （二）根據屬地管理、行業主管原則，由柳江區工信局牽頭，聯合拉堡鎮政府對上述預防和整改的落實情況進行督查。 （三）各鎮要進一步加大對冶金鑄造行業的安全生產巡查力度，排查安全生產隱患，對發現的安全隱患，及時上報安全生產行業主管部門予以查處，減少安全事故的發生、 柳江縣建都鑄造廠 “1·3” 一般高處 墜落事故聯合調查組 2020年3月30日 
柳江縣建都鑄造廠“1·3”高處墜落死亡事故調查報告
來源：
柳江區應急管理局 |
發布日期：
2020-03-30 17:47
2020年1月3日16時20分，在柳江縣建都鑄造廠鑄造車間，發生一起高處墜落事故，造成一人受傷，傷者于當日送往柳江區人民醫院搶救，1月17日19時58分經醫治無效死亡，直接經濟損失88萬元。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）第十九條、第二十二條的有關規定，為查明事故原因，吸取教訓，防止類似事故發生，柳江區人民政府決定成立柳江縣建都鑄造廠 “1·3”一般高處墜落事故聯合調查組，開展事故調查工作。事故聯合調查組由區委常委、常務副區長唐云陽任組長，成員由柳州市公安局柳江分局、監察委、應急管理局、總工會、工信局、人社局、拉堡鎮政府派人參加。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證，查明了事故發生經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見，以及整改措施建議。
一、事故基本情況
（一）事故發生單位概況
單位名稱：柳江縣建都鑄造廠
類 型：個人獨資企業
單位地址：柳江區第三工業開發區永興南路6號
法人代表：魏某欽
成立日期：1992年8月7日
經營范圍：鑄鐵件、鑄鋼件及有色金屬鑄件，普通機械
配件加工；錳礦銷售（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）
（二）事故現場情況
事故地點位于柳州市柳江區第三工業開發區永興南路6號柳江縣鑄造廠鑄造車間，車間由彩鋼瓦和鋼架結構搭建，方位呈南北走向，占地面積1200平方米。（圖1、圖2）。
圖1.事故發生單位
圖2. 事故車間全貌
圖3鑄造車間共四座電爐，發生事故的地點是第三號電爐。
鑄造車間內，右側是生鐵等原材料存放點，左側是電爐，并排4座電爐（圖3），從北往南數分別為1號、2號、3號、4號電爐,電爐旁邊的凹坑處均用木板蓋住，大部分木板破損腐朽嚴重。
在3號電爐旁邊有一部提升機。提升機位于電爐北側，分三部分，底部是料斗，中部是滑軌和鋼纜，頂部是電機（圖4）。電機下方約1.2米處是死者譚某江用兩塊木板搭建的維修平臺，維修平臺距離地面的高度約4.9米。兩塊木板之間未連接固定，未與鐵粉加料斗的鐵架等物體固定，每根木板長約170厘米，寬約13厘米，厚約4厘米，尺寸與電爐下面的凹坑處蓋板相似。
圖4.提升機上方的電機和臨時搭建的維修平臺
圖5維修平臺與地面的高度
二、事故發生經過和事故救援情況
2020年1月3日下午14時左右，柳江縣建都鑄造廠鑄造車間員工莫某福向副廠長黃某麟匯報，鑄造車間3號電爐提升機的電機壞了，黃某麟就電話通知工廠電焊工譚某江維修提升機電機。10分鐘左右譚某江帶著維修工具到達鑄造車間，和黃某麟確認發生故障的電機后，譚某江開始維修作業。由于電爐提升機的電機在電爐鐵架的頂端,沒有維修操作平臺，譚某江隨手從電爐平臺木墊板中抽出兩塊木板，架在提升機的電機下方約1.2米處的鐵架上，作為其維修平臺。
圖6為譚某江的墜落點
16時20分左右, 譚某江準備從提升機下來時，解開了身上的安全繩,這時他腳下的墊腳木板斷裂, 譚某江從提升機上墜落下來,墜落的過程中，他頭部先砸中電爐平臺,然后掉落到地上（圖6）。這時在旁邊熔煉作業的黃某麟聽到響聲后，馬上跑過去，發現譚某江身上系有安全繩，頭部受傷出血,處于昏迷狀態，安全帽掉落在譚某江身邊。黃某麟立即跑去工廠辦公室，向工廠主要負責人魏某欽 匯報了事故情況。魏某欽 到達現場后安排工廠員工黃某麟、刑某仕 、莫某福把譚某江從鑄造車間抬上該廠的五菱面包車（桂B-7N086）送往柳江區人民醫院救治。 2020年1月17日上午8時30分，柳江縣建都鑄造廠的副廠長黃某麟、安全管理員楊某才到區應急管理局報告：2020年1月3日16時20分左右，柳江縣建都鑄造廠鑄造車間發生一起高處墜落事故，造成一人受傷。 柳江區應急管理局接到事故報告后，立即將事故情況上報區政府和市應急管理局，區委常委、常務副區長唐云陽組織區應急管理局、柳州市公安局柳江分局、人社局、總工會、監察委、工信局、拉堡鎮等單位領導和工作人員分別到醫院和事故單位進行調查。 2020年1月17日19時50分左右，譚某江經救治無效死亡。同日，柳州市柳江區人民醫院出具《居民死亡醫學證明（推斷）書》：譚某江的死亡原因系重型顱腦損傷導致死亡。 三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失 姓名 傷害 程度 性別 年齡 戶籍 所在地 職業 （工種） 直接經濟 損失 譚某江 死亡 男 39歲 湖南湘潭 焊接與 熱切割工 88萬元 四、事故發生的原因及性質 事故聯合調查組對事故現場進行勘查，對相關人員的詢問筆錄以及有關取證材料分析，認定事故發生的原因如下： （一）事故直接原因 譚某江違反高處作業安全施工的規定，在沒有地面監護人員的情況下，獨自開展高處作業，且自建不具備安全條件的維修平臺，作業時未按要求固定好安全帶，高處墜落后受傷，經搶救無效死亡。 （二）事故間接原因 1. 柳江縣建都鑄造廠未落實高處作業的安全防護措施，未安排現場安全管理,，未監督從業人員正確佩戴、使用勞動防護用品,未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。 2. 柳江縣建都鑄造廠法定代表人魏某欽 未能有效督促、檢查安全生產工作；在進行高空作業時，未安排并督促安全人員進行現場管理、指揮，及時消除事故隱患；發生受傷事故后，未在規定的時限內向安全生產監管部門報告事故情況。 3.柳江縣建都鑄造廠的安全管理人員楊某才，現場監管缺失，對作業人員的違章違規行為沒有及時發現、制止和糾正。 （三）事故性質 調查認定，柳江縣建都鑄造廠“1·3”一般高處墜落事故是一起生產安全責任事故。 五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議 （一）柳江縣建都鑄造廠未落實高處作業的安全防護措施，未安排現場安全管理，未監督從業人員正確佩戴、使用勞動防護用品；未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有主要責任。建議由柳江區應急管理局依據安全生產法律、法規的相關規定，對該公司給予行政處罰。 （二）柳江縣建都鑄造廠法定代表人魏某欽未能有效督促、檢查安全生產工作；在進行高空作業時，未安排并督促安全人員進行現場管理、指揮，及時消除事故隱患，對事故負有主要領導責任。建議由柳江區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款第（一）項的規定，對其給予行政處罰。 （三）柳江縣建都鑄造廠法定代表人魏某欽 在受傷事故發生后，未在規定的時限內向安全生產監管部門報告事故情況，建議由柳江區應急管理局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院第493號令)第三十五條第一款第（二）項的規定，對其給予行政處罰。 （四）柳江縣建都鑄造廠的安全管理人員楊某才，現場監管缺失，對作業人員的違章違規行為沒有及時發現、制止和糾正，對該事故負有管理責任。責成柳江縣建都鑄造廠依照公司管理規定對其予以處罰。 （五）譚某江違反操作規程，獨自開展高處作業且未正確佩戴安全防護用品，對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，故不再追究其責任。 六、事故防范和整改措施 （一）柳江縣建都鑄造廠要深刻吸取事故的慘痛教訓，充分履行企業安全生產職責，建立、健全安全本企業安全生產規章制度和高空作業等操作規程；加強安全生產的風險管控、隱患的排查與治理；要進一步強化監管人員的安全管理責任，及時發現并制止作業人員的違章違規行為；要扎實開展作業人員的安全教育與培訓，增強安全意識，提高安全防范技能，防止類似事故再次發生。 （二）根據屬地管理、行業主管原則，由柳江區工信局牽頭，聯合拉堡鎮政府對上述預防和整改的落實情況進行督查。 （三）各鎮要進一步加大對冶金鑄造行業的安全生產巡查力度，排查安全生產隱患，對發現的安全隱患，及時上報安全生產行業主管部門予以查處，減少安全事故的發生、 柳江縣建都鑄造廠 “1·3” 一般高處 墜落事故聯合調查組 2020年3月30日
