為進(jìn)一步適應(yīng)醫(yī)保基金監(jiān)管新形勢，持續(xù)強(qiáng)化社會監(jiān)督作用，鼓勵廣大人民群眾積極舉報(bào)、打擊違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，共同維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室 財(cái)政部辦公廳印發(fā)〈違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號）規(guī)定和要求，自治區(qū)醫(yī)保局、財(cái)政廳制定了《廣西違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵辦法實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)將主要內(nèi)容解讀如下：

一、出臺背景

自治區(qū)醫(yī)保局成立以來，堅(jiān)決貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署和自治區(qū)黨委、政府工作要求，始終把維護(hù)醫(yī)保基金安全作為首要任務(wù)，不斷探索創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，積極鼓勵和支持社會各界參與基金監(jiān)管。2019年9月，自治區(qū)醫(yī)保局會同財(cái)政廳聯(lián)合印發(fā)了《廣西欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎勵暫行辦法實(shí)施細(xì)則（試行）》（以下簡稱《原實(shí)施細(xì)則》），建立起對舉報(bào)欺詐騙保進(jìn)行獎勵的制度。

該制度在發(fā)動社會力量參與基金監(jiān)管、維護(hù)醫(yī)保基金安全等方面發(fā)揮了重要作用，促進(jìn)了政府監(jiān)管和社會監(jiān)督的良性互動，營造了基金監(jiān)管社會共治、共享良好氛圍。廣大群眾監(jiān)督意識不斷提升，積極參與醫(yī)保基金監(jiān)管，各地舉報(bào)獎勵人次、獎勵發(fā)放金額、查處違規(guī)金額逐年增加，社會監(jiān)督對打擊欺詐騙保的作用日益顯著。2019年以來，我區(qū)各級醫(yī)保部門先后獎勵舉報(bào)人189人次，發(fā)放舉報(bào)獎勵57.01萬元，并連續(xù)兩年出現(xiàn)單人次獲最高獎勵10萬元，根據(jù)相關(guān)群眾舉報(bào)線索查實(shí)并追回醫(yī)保違規(guī)金額一千余萬元。

近年來，我區(qū)醫(yī)保基金監(jiān)管工作持續(xù)深入推進(jìn)，基金監(jiān)管領(lǐng)域的制度機(jī)制不斷完善，為進(jìn)一步適應(yīng)基金監(jiān)管新形勢，充分發(fā)動群眾、依靠群眾、鼓勵群眾參與醫(yī)保基金監(jiān)管，持續(xù)強(qiáng)化社會監(jiān)督作用，共同守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，自治區(qū)醫(yī)保局會同財(cái)政廳根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我區(qū)舉報(bào)獎勵工作實(shí)際情況，對《原實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行了修訂。

二、政策依據(jù)

1.《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》

2.《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）

3.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》

4.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第5號）

5.《國家醫(yī)保局辦公室 財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號）

6.《中共廣西壯族自治區(qū)委員會廣西壯族自治區(qū)人民政府印發(fā)〈關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見〉的通知》（桂發(fā)〔2020〕18號）

7.《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見》（桂政辦發(fā)〔2021〕54號）

三、主要內(nèi)容

《廣西違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵辦法實(shí)施細(xì)則》（以下簡稱《實(shí)施細(xì)則》）共二十條，規(guī)定了舉報(bào)獎勵制度的目的依據(jù)、適用范圍，以及獎勵的條件、標(biāo)準(zhǔn)、程序等內(nèi)容，沿用了《原實(shí)施細(xì)則》對舉報(bào)獎勵具體標(biāo)準(zhǔn)、職責(zé)分工、審批發(fā)放程序的規(guī)定，并根據(jù)國家醫(yī)保局、財(cái)政部《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵辦法》（以下簡稱《獎勵辦法》）進(jìn)行了以下內(nèi)容的修訂、明確和增補(bǔ)：

（一）舉報(bào)事項(xiàng)名稱及適用范圍。

根據(jù)《獎勵辦法》的有關(guān)規(guī)定，《實(shí)施細(xì)則》規(guī)范獎勵事項(xiàng)名稱，由“欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎勵”改為“違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵”，并在第二條第三款對適用范圍進(jìn)行補(bǔ)充，規(guī)定“違法違規(guī)使用居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金的舉報(bào)獎勵”參照執(zhí)行。

（二）舉報(bào)獎勵原則。

根據(jù)《獎勵辦法》第三條，在《實(shí)施細(xì)則》第三條增加舉報(bào)獎勵原則的規(guī)定，突出對舉報(bào)人合法權(quán)益的保護(hù)。

（三）獎勵條件及不予獎勵情形。

根據(jù)《獎勵辦法》第四、五條，在《實(shí)施細(xì)則》第五、六條對獎勵條件及不予獎勵的情形進(jìn)行了明確。其中規(guī)定舉報(bào)前已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序，或舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)已被相關(guān)部門掌握的情形不予獎勵。

（四）獎勵標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)《獎勵辦法》第六、九條的規(guī)定，在《實(shí)施細(xì)則》第七條規(guī)定“醫(yī)療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過20萬元，最低不少于200元”，同時對案值的定義及認(rèn)定進(jìn)行了規(guī)定；在第八條細(xì)化了舉報(bào)獎勵標(biāo)準(zhǔn)，增加“舉報(bào)線索移交公安、司法、紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督等部門的，按照移交前查實(shí)的案值進(jìn)行獎勵”；根據(jù)現(xiàn)實(shí)中內(nèi)部人員舉報(bào)線索更具體明確的實(shí)際，在第九條增加對內(nèi)部人員、原內(nèi)部人員和競爭機(jī)構(gòu)及其工作人員舉報(bào)適當(dāng)提高獎勵標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定；第十條對多人、多次舉報(bào)獎勵發(fā)放規(guī)則進(jìn)行了明確。

（五）嚴(yán)格舉報(bào)獎勵程序。

細(xì)化了獎勵發(fā)放程序及發(fā)放期限，要求負(fù)責(zé)發(fā)放舉報(bào)獎勵的醫(yī)療保障行政部門在舉報(bào)獎勵金額審定后的5個工作日內(nèi)通知舉報(bào)人；規(guī)定了獎勵領(lǐng)取程序、條件，同時還明確醫(yī)療保障行政部門有權(quán)收回通過偽造材料、隱瞞事實(shí)等方式騙取，或者存在其他不符合領(lǐng)取獎勵條件而領(lǐng)取的舉報(bào)獎勵，并依法追究相關(guān)人員責(zé)任。

（六）刪除部分規(guī)定。

如《實(shí)施細(xì)則》刪除了《原實(shí)施細(xì)則》對欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的內(nèi)容、舉報(bào)處理等規(guī)定。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及個人違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，以及對違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為的舉報(bào)處理，已在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》中進(jìn)行了明確。

四、其他說明事項(xiàng)

（一）舉報(bào)人向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)是否可獲得獎勵？

在實(shí)際工作中，舉報(bào)人可能無法準(zhǔn)確區(qū)分醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，所以在舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為時，存在直接向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行舉報(bào)的情況。這種情況下，如果醫(yī)保行政部門已委托醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織開展舉報(bào)處理工作，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該按照相關(guān)流程處理舉報(bào)；如果醫(yī)保行政部門未委托醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織開展舉報(bào)處理工作，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該引導(dǎo)舉報(bào)人向醫(yī)保行政部門舉報(bào)或者向醫(yī)保行政部門移交相關(guān)舉報(bào)材料。因此，舉報(bào)人向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)符合領(lǐng)取獎勵的基本條件。

（二）社會監(jiān)督員舉報(bào)是否可以獲得獎勵？

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》和《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見》均指出，建立醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔(dān)任社會監(jiān)督員，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監(jiān)督。從目前規(guī)定看，社會監(jiān)督員符合領(lǐng)取獎勵的基本條件。

（三）哪些舉報(bào)人的舉報(bào)行為不適用本辦法？

?舉報(bào)人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員，以及違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為的，不適用本辦法。

（四）異地就醫(yī)直接結(jié)算涉及的基金損失是否納入案值計(jì)算？

納入。按照相關(guān)醫(yī)保政策，異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)行就醫(yī)地監(jiān)管、投訴舉報(bào)處理遵循屬地管理原則。《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)涉及本統(tǒng)籌區(qū)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為的舉報(bào)獎勵工作，對符合獎勵條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予獎勵，同時指出案值是指舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額，該概念已實(shí)際包含了異地就醫(yī)直接結(jié)算涉及的基金損失。