各市、縣人民政府，自治區人民政府各組成部門、各直屬機構：

《廣西城鄉居民基本醫療保險實施辦法》已經自治區人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹落實。

2025年1月20日

（此件公開發布）

廣西城鄉居民基本醫療保險實施辦法

第一章 ?總　則

第一條??為健全規范我區城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）制度，根據《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》等法律法規以及《中共中央?國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》等有關文件規定，結合我區實際，制定本辦法。

第二條??居民醫保制度遵循以下原則：

（一）應保盡保、保障基本，依法覆蓋全民，切實發揮基本醫療保障普惠性、基礎性、兜底性作用；

（二）盡力而為、量力而行，實事求是確定保障范圍和標準；

（三）基金以收定支，收支平衡，略有結余，實現制度可持續發展；

（四）權利和義務對等，個人繳費與財政補助相結合，加強統籌共濟；

（五）增強醫療、醫保、醫藥聯動改革的整體性、系統性、協同性，保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務。

第三條??在全區執行統一的居民醫保政策，健全基本醫療保險與大病保險和醫療救助等相銜接的多層次醫療保障體系。

第二章??組織機構與職責

第四條??落實公民依法參加基本醫保的權利和義務，引導公民增強自身健康第一責任人意識和主動參保意識，壓實各級政府及部門責任，形成政府主導、部門協同、基層動員、單位履責、個人盡責的共建共治共享格局。

第五條??醫療保障行政部門（以下簡稱醫保行政部門）是居民醫保主管部門，負責居民醫保管理工作。自治區醫保行政部門在國家規定范圍內制定居民醫保待遇標準等相關政策，并根據國家有關要求動態調整。

各市醫保行政部門負責政策的組織實施。

各縣（市、區）醫保行政部門負責對轄區內居民醫保工作進行管理。

第六條??各級醫療保障經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）負責居民醫保經辦規程的制定實施、定點醫藥機構協議管理、醫?；饘徍藫芨?、異地就醫結算等工作；會同稅務部門編制城鄉居民基本醫療保險基金（以下簡稱居民醫保基金）預決算，建立健全業務、財務、安全和風險管理制度；定期向社會公開醫?；鸬氖杖?、支出、結余等情況，接受社會監督。

第七條??稅務部門參與制定居民醫保繳費政策；負責受理繳費申報、保費征收，會同人民銀行開展資金對賬、會統核算工作；做好繳費宣傳輔導；對委托代征單位、人員開展業務指導，并會同有關部門監督委托代征資金情況；商同級財政部門、人民銀行確定國庫經收部門業務辦理相關事宜。

財政部門負責落實居民醫保各級財政補助資金，做好社會保障基金財政專戶管理、審核批復基金預決算，會同制定居民醫保基金預算收入、支出、財務管理的具體辦法；負責與醫保行政部門、經辦銀行機構等做好資金對賬工作，對居民醫?；鹗罩?、管理實施財會監督。

教育部門負責配合醫保行政部門在校（園）開展醫保政策宣傳，并在符合國家數據安全管理和個人信息保護有關規定的前提下加強數據共享，將中小學校、幼兒園在校（園）學生（兒童）的有關信息提供給醫保行政部門進行參保信息比對，督促普通高等學校及時向屬地醫保行政部門提供在校學生有關信息和參保摸底情況。

審計部門負責對醫?；鸬氖罩?、管理使用等情況實施審計監督。

衛生健康部門負責監督指導醫療機構落實醫療質量管理有關規章制度，并與醫保行政部門等聯合查處欺詐騙保行為。與醫保行政部門加強信息共享，配合做好新生兒參保工作。

公安部門與醫保行政部門按規定加強數據共享，對醫保行政部門移交的欺詐騙保犯罪線索及時開展調查。司法行政部門、退役軍人事務部門等按規定共享相關人員信息，民政、殘聯、農業農村等部門按規定共享各類城鄉困難人員信息。

第八條??按照屬地管理原則，市、縣（市、區）人民政府負責轄區內居民醫保參保組織和基金籌集工作。

鄉鎮人民政府（街道辦事處）具體負責組織轄區內居民醫保的參保登記、繳費動員、擴面征繳、政策宣傳等工作，并承辦縣（市、區）下放的居民醫保高頻服務事項。

行政村、社區負責具體實施轄區內居民醫保的參保登記、繳費動員、擴面征繳、政策宣傳等工作，并承辦縣（市、區）下放的居民醫保高頻服務事項。

第三章??參保與繳費

第九條??除應當參加職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）以及按國家規定享有其他醫療保障的人員以外，其他所有城鄉居民均納入居民醫保制度覆蓋范圍。包括新生兒、學齡前兒童（含托幼機構在冊幼兒）和廣西區域內各類全日制高等院校、科研院所、中等職業學校、技工學校、中小學校（含特殊教育學校）在校學生（以下簡稱在校學生）、農村居民、城鎮非從業居民、在廣西居住且辦理港澳臺居民居住證的未就業港澳臺居民、在廣西居住且符合相應條件的外國人等。

靈活就業人員、農民工、新就業形態人員可自主選擇參加居民醫保或職工醫保。

第十條??城鄉居民可在戶籍所在地登記參保，無廣西戶籍和非統籌地區戶籍人員、符合條件的港澳臺居民和外國人，可持居住證等在居住地參保。中小學生、學齡前兒童（含托幼機構在冊幼兒）在常住地參加居民醫保，鼓勵大學生在學籍地參加居民醫保。取消在常住地、就業地參加基本醫保的戶籍限制。

第十一條??居民醫保實行個人繳費和政府補助相結合的籌資機制。完善居民醫?；I資動態調整機制，合理劃分政府與個人的籌資責任。

第十二條??居民醫保個人繳費標準按國家和自治區規定執行。

居民按年度一次性繳納居民醫保費用，繳費后，在相應待遇享受期未開始前因死亡、參加職工醫?；蛑貜蛥⒈＠U費等特殊情形，可申請辦理退費。在待遇享受期開始后，個人繳費不再退回。

落實困難和特殊人員參保分類資助政策，資助參保標準由自治區醫保行政部門等相關部門會同自治區財政部門確定并適時調整。鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織等對居民醫保個人繳費給予扶持或資助。

第十三條??對參加居民醫保的個人實行普惠性財政補助政策，補助標準按照當年國家和自治區規定執行，所需經費由各級財政按規定比例分擔，并納入同級財政年度預算。

第十四條??居民醫保參保人在每年6月30日前繳納當年參保費用的，只需繳納個人繳費標準部分，并享受當年的財政補助。除新生兒外，居民醫保參保人在每年7月1日至12月31日繳納當年參保費用的，應由個人一次性繳納當年財政補助標準和個人繳費標準的費用。

第十五條??原則上每年9月至12月底為下一年度的集中參保繳費期。城鄉居民應當在集中參保繳費期繳納下一年度居民醫保費，享受新年度基本醫療保險待遇。根據需要，自治區醫保行政部門可會同稅務部門適當延長集中參保繳費期。自2025年起，除出生3個月內的新生兒外，對未在居民醫保集中參保繳費期內參保或未連續參保的人員，設置參保后待遇等待期，具體情形按相關規定執行。

新生兒可在出生后3個月內參保繳費，其中，在出生當年參保繳費的，從出生之日起享受基本醫療保險待遇；在出生次年參保繳費的，需補繳出生當年的參保費用，方可從出生之日起享受基本醫療保險待遇；如不補繳，只能享受繳費當年的基本醫療保險待遇。

第十六條??建立對居民醫保連續參保人員和零報銷人員的大病保險待遇激勵機制。自2025年起，對斷保人員再參保的，可降低大病保險最高支付限額；對連續參加居民醫保滿4年的參保人員，之后每連續參保1年，可適當提高大病保險最高支付限額；對當年基金零報銷的居民醫保參保人員，次年可提高大病保險最高支付限額。具體內容由自治區醫保行政部門牽頭研究制定。

第四章 ?保費征繳

第十七條??居民醫保費征收工作按照政府主導、部門協同、鄉鎮（街道）主抓、社會參與原則，實行政府統一組織、多方協作配合、自主申報、集中征收或委托代收，提高征收效率，優化繳費服務。

第十八條??市、縣（市、?區）、鄉鎮人民政府（街道辦事處）組織轄區城鄉居民參加居民醫保。行政村、社區代辦人員應協助開展居民參保繳費工作，引導居民自主申報繳費。確有必要集中代收居民醫保費的，應限期限額向稅務部門申報繳款。組織城鄉居民參保工作經費由市、縣（市、區）按規定統籌轉移支付資金和同級財政資金予以保障。

第十九條??城鄉居民可選擇自主申報、集中代收或委托代收的方式向稅務部門申報繳納保費，稅務部門應多渠道提高居民參保繳費便利性。

第五章??基金管理

第二十條??居民醫?；鸬膩碓礊榛踞t療保險費收入、財政補貼收入、利息收入、上級補助收入、下級上解收入、其他收入等。

第二十一條??居民醫保基金執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預算績效管理制度。居民醫?；鸺{入社會保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理?；饐为毥ㄙ~、獨立核算、?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用，不得違規投資運營，不得用于平衡一般公共預算。

第二十二條??在全面做實市級統籌的基礎上，按照政策統一規范、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算績效評價、提升管理服務等要求，推進自治區級統籌。

第二十三條??居民醫?；鹬饕糜谥Ц堕T診醫療待遇（含普通門診統籌、門診特殊慢性病、特殊藥品單列門診統籌等待遇）、住院醫療待遇（含急診留觀和家庭病床等待遇）和生育醫療待遇等，以及用于參加城鄉居民大病保險等。

第二十四條 ?支付范圍。

（一）符合《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）的范圍。

（二）符合《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險醫療服務項目》（以下簡稱《醫療服務項目》）的范圍。

（三）其他符合國家、自治區規定由基本醫療保險支付的范圍。

第二十五條 ?有以下情形之一的，不予支付：

（一）法律法規規定基本醫療保險不予支付的醫療費用；

（二）國家和自治區相關文件規定基本醫療保險不予支付的醫療費用。

第六章??待遇保障

第二十六條??居民醫保待遇享受期為每年的1月1日至12月31日。

第二十七條??門診醫療待遇。

（一）普通門診統籌。普通門診統籌年度限額為每人每年300元。參保人員在一級定點醫療機構、一級以下定點醫療機構門診就醫發生的合規費用，由門診統籌分別報銷75%、85%，在校學生在學校內設定點醫療機構門診發生符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，由門診統籌報銷90%。有條件的統籌地區視基金運行情況將普通門診統籌的定點醫療機構開放到二級及以上定點醫療機構，報銷比例為65%，并采取相應付費管理方式。

（二）門診特殊慢性病待遇。門診特殊慢性病醫療待遇按《廣西基本醫療保險門診特殊慢性病管理辦法》相關規定執行。

（三）特殊藥品單列門診統籌待遇。按特殊醫保藥品單列門診統籌支付相關規定執行。

第二十八條??住院醫療待遇。

（一）定點住院。參保人員在定點醫療機構發生符合基本醫療保險支付范圍的住院醫療費用，執行以下起付標準和報銷比例：第一次住院的，在一、二、三（包含市〔縣〕三級、自治區三級，下同）級定點醫療機構的居民醫?；鹌鸶稑藴史謩e為100元、300元、600元；第二次及以上住院的，在一、二、三級定點醫療機構的每次居民醫?；鹌鸶稑藴史謩e為100元、200元、300元。住院次數在同一參保年度內不分定點醫療機構級別連續計算，轉診轉院按相關規定執行；在一級、二級、市（縣）三級、自治區三級定點醫療機構住院的，居民醫?；鹬Ц侗壤謩e為90%、75%、60%、55%。居民醫?；鹬Ц洞参毁M的標準為20元/床·日。參保人員在定點醫療機構住院治療（含跨統籌地區住院）使用《藥品目錄》和《醫療服務項目》中的乙、丙類醫藥的，分別先由個人自付15%、30%，再按基本醫療保險規定支付。醫用耗材支付按相關規定執行。

（二）急診留觀待遇。參保人員因病在定點醫療機構急診留觀（含急診搶救和院前急診搶救）、不轉入住院治療發生符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用享受急診留觀待遇，居民醫保基金起付標準按第二次住院起付標準執行，報銷比例按住院規定執行；轉入住院治療的，居民醫?；鹌鸶稑藴拾醋≡捍鲞B續計算起付線，報銷比例按住院規定執行。

（三）家庭病床待遇。符合住院條件的晚期惡性腫瘤、心腦血管疾病致癱、骨折或骨關節損傷不能行動、長期臥床不起或70歲以上老人患慢性病需要連續治療的，可在參保地申請建立家庭病床，居民醫保基金起付標準按第二次住院起付標準執行，每人每天居民醫?；鹬Ц额~度控制在60元以內，每一參保年度基金支付天數累計不超過180天。

第二十九條??生育醫療待遇。

（一）參保人員在門診發生相關生育的醫療費用按門診醫療統籌規定支付，在住院發生生育、產科并發癥等的醫療費用按住院規定比例報銷；

（二）參保人員因生育、產科并發癥住院發生的醫療費用，按照基本醫療保險醫療服務項目和藥品管理規定報銷，對限制生育類使用醫療服務項目和藥品按基本醫療保險甲類醫療服務項目和藥品管理；

（三）參保人員符合國家、自治區人口發展政策規定，因難免流產、稽留流產等病理性原因導致的流（引）產，以及經醫學鑒定（檢查）發現母親、胎兒疾病需要引（流）產的，在門診發生的醫療費用按門診醫療統籌規定支付；在住院發生的醫療費用按住院規定比例報銷。

第三十條??依法應當由第三人支付的醫療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，在醫療費用結算時，個人可以向參保地醫保經辦機構書面申請基本醫療保險基金先行支付，并告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫療費用或者無法確定第三人的情況。經醫保經辦機構調查屬實后，可按規定先行支付，支付部分計入參保人員居民醫保基金年度最高支付限額。

第三十一條 ?在校學生在本校（園）內或學校組織的活動中以及上下學途中發生的非第三人責任的意外傷害事故，年度內發生符合規定的門診醫療費用5000元（含）以下，由居民醫保基金支付80%；需住院治療的，按住院規定比例報銷。

第三十二條??參保人員在參保年度內，居民醫?；鹱罡咧Ц断揞~為每年1月1日前統計部門最新公布的上年度廣西城鄉居民人均可支配收入的6倍。門診醫療待遇、住院醫療待遇、生育醫療待遇等費用合并計入居民醫?；鹱罡咧Ц断揞~。年度居民醫?；鹱罡咧Ц断揞~按自然年度一年一定，年中不予調整。

第三十三條??門診醫療待遇、住院醫療待遇、生育醫療待遇等的基金起付標準、基金支付比例和最高支付限額等，由自治區醫保行政部門根據居民醫保基金收支運行情況等因素，商有關部門實行動態調整。

第七章 ?服務管理

第三十四條??就醫服務管理。

（一）參保人員應當在定點醫療機構就醫。除危急重癥患者搶救外，在非醫保定點醫療機構發生的醫療費用，醫?；鸩挥柚Ц叮?/p>

（二）異地就醫按國家和自治區相關規定執行?？缡‘惖鼐歪t備案轉診人員住院醫療費用居民醫?；鹬Ц侗壤陆?0%。跨省異地就醫未備案、非急診且未轉診的異地就醫人員住院費用居民醫?；鹬Ц侗壤陆?0%。

第三十五條　醫藥服務管理。推行按病種/組付費為主的多元復合式醫保支付方式，引導醫療機構合理診療，提高醫保基金使用效能。

第三十六條??經辦服務管理。

（一）居民醫保實行定點醫藥機構協議管理，廣西區域內各統籌地區的定點醫藥機構實行互認。統籌地區醫保經辦機構按規定負責定點醫藥機構管理工作；

（二）市、縣（市、區）人民政府應當加強醫療保障公共服務能力建設，按規定統籌使用轉移支付資金和同級財政資金，用于推進醫保經辦服務納入市—縣—鄉鎮（街道）—村（社區）公共服務一體化建設。

第八章 ?監督管理

第三十七條 ?各級醫保行政部門應當加強對居民醫保制度實施、經辦機構職責履行情況的監督管理，加強對基金收支、管理工作的行政監督，督促醫保經辦機構定期向社會公布基金籌集、使用和結余情況。

第三十八條??市、縣（市、區）人民政府應當科學設定工作指標及細則，及時指導保費征收進度異常地區，確保相關工作落實到位。

第三十九條??加強居民醫保基金監督管理，對違反《中華人民共和國社會保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關法律法規規定和基本醫療保險制度政策，騙取、套取居民醫保基金的行為，依法依規嚴厲查處。

第九章??附 ?則

第四十條??本辦法由自治區醫保行政部門負責解釋。

第四十一條??本辦法自印發之日起施行。此前自治區有關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。中央有新規定的，從其規定。