為進一步適應醫(yī)保基金監(jiān)管新形勢，持續(xù)強化社會監(jiān)督作用，鼓勵廣大人民群眾積極舉報、打擊違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，共同維護醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室 財政部辦公廳印發(fā)〈違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號）規(guī)定和要求，自治區(qū)醫(yī)保局、財政廳制定了《廣西違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細則》，現(xiàn)將主要內容解讀如下：

一、出臺背景

自治區(qū)醫(yī)保局成立以來，堅決貫徹黨中央、國務院決策部署和自治區(qū)黨委、政府工作要求，始終把維護醫(yī)保基金安全作為首要任務，不斷探索創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，積極鼓勵和支持社會各界參與基金監(jiān)管。2019年9月，自治區(qū)醫(yī)保局會同財政廳聯(lián)合印發(fā)了《廣西欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則（試行）》（以下簡稱《原實施細則》），建立起對舉報欺詐騙保進行獎勵的制度。

該制度在發(fā)動社會力量參與基金監(jiān)管、維護醫(yī)保基金安全等方面發(fā)揮了重要作用，促進了政府監(jiān)管和社會監(jiān)督的良性互動，營造了基金監(jiān)管社會共治、共享良好氛圍。廣大群眾監(jiān)督意識不斷提升，積極參與醫(yī)保基金監(jiān)管，各地舉報獎勵人次、獎勵發(fā)放金額、查處違規(guī)金額逐年增加，社會監(jiān)督對打擊欺詐騙保的作用日益顯著。2019年以來，我區(qū)各級醫(yī)保部門先后獎勵舉報人189人次，發(fā)放舉報獎勵57.01萬元，并連續(xù)兩年出現(xiàn)單人次獲最高獎勵10萬元，根據(jù)相關群眾舉報線索查實并追回醫(yī)保違規(guī)金額一千余萬元。

近年來，我區(qū)醫(yī)保基金監(jiān)管工作持續(xù)深入推進，基金監(jiān)管領域的制度機制不斷完善，為進一步適應基金監(jiān)管新形勢，充分發(fā)動群眾、依靠群眾、鼓勵群眾參與醫(yī)保基金監(jiān)管，持續(xù)強化社會監(jiān)督作用，共同守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，自治區(qū)醫(yī)保局會同財政廳根據(jù)相關法律法規(guī)，結合我區(qū)舉報獎勵工作實際情況，對《原實施細則》進行了修訂。

二、政策依據(jù)

1.《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》

2.《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）

3.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》

4.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第5號）

5.《國家醫(yī)保局辦公室 財政部辦公廳關于印發(fā)〈違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號）

6.《中共廣西壯族自治區(qū)委員會廣西壯族自治區(qū)人民政府印發(fā)〈關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見〉的通知》（桂發(fā)〔2020〕18號）

7.《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》（桂政辦發(fā)〔2021〕54號）

三、主要內容

《廣西違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細則》（以下簡稱《實施細則》）共二十條，規(guī)定了舉報獎勵制度的目的依據(jù)、適用范圍，以及獎勵的條件、標準、程序等內容，沿用了《原實施細則》對舉報獎勵具體標準、職責分工、審批發(fā)放程序的規(guī)定，并根據(jù)國家醫(yī)保局、財政部《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》（以下簡稱《獎勵辦法》）進行了以下內容的修訂、明確和增補：

（一）舉報事項名稱及適用范圍。

根據(jù)《獎勵辦法》的有關規(guī)定，《實施細則》規(guī)范獎勵事項名稱，由“欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵”改為“違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵”，并在第二條第三款對適用范圍進行補充，規(guī)定“違法違規(guī)使用居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金的舉報獎勵”參照執(zhí)行。

（二）舉報獎勵原則。

根據(jù)《獎勵辦法》第三條，在《實施細則》第三條增加舉報獎勵原則的規(guī)定，突出對舉報人合法權益的保護。

（三）獎勵條件及不予獎勵情形。

根據(jù)《獎勵辦法》第四、五條，在《實施細則》第五、六條對獎勵條件及不予獎勵的情形進行了明確。其中規(guī)定舉報前已進入訴訟、仲裁等法定程序，或舉報的主要事實、證據(jù)已被相關部門掌握的情形不予獎勵。

（四）獎勵標準。

根據(jù)《獎勵辦法》第六、九條的規(guī)定，在《實施細則》第七條規(guī)定“醫(yī)療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過20萬元，最低不少于200元”，同時對案值的定義及認定進行了規(guī)定；在第八條細化了舉報獎勵標準，增加“舉報線索移交公安、司法、紀檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督等部門的，按照移交前查實的案值進行獎勵”；根據(jù)現(xiàn)實中內部人員舉報線索更具體明確的實際，在第九條增加對內部人員、原內部人員和競爭機構及其工作人員舉報適當提高獎勵標準的規(guī)定；第十條對多人、多次舉報獎勵發(fā)放規(guī)則進行了明確。

（五）嚴格舉報獎勵程序。

細化了獎勵發(fā)放程序及發(fā)放期限，要求負責發(fā)放舉報獎勵的醫(yī)療保障行政部門在舉報獎勵金額審定后的5個工作日內通知舉報人；規(guī)定了獎勵領取程序、條件，同時還明確醫(yī)療保障行政部門有權收回通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取，或者存在其他不符合領取獎勵條件而領取的舉報獎勵，并依法追究相關人員責任。

（六）刪除部分規(guī)定。

如《實施細則》刪除了《原實施細則》對欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的內容、舉報處理等規(guī)定。定點醫(yī)藥機構及個人違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，以及對違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為的舉報處理，已在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》中進行了明確。

四、其他說明事項

（一）舉報人向醫(yī)保經辦機構舉報是否可獲得獎勵？

在實際工作中，舉報人可能無法準確區(qū)分醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經辦機構，所以在舉報違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為時，存在直接向醫(yī)保經辦機構進行舉報的情況。這種情況下，如果醫(yī)保行政部門已委托醫(yī)保經辦機構組織開展舉報處理工作，醫(yī)保經辦機構應該按照相關流程處理舉報；如果醫(yī)保行政部門未委托醫(yī)保經辦機構組織開展舉報處理工作，醫(yī)保經辦機構應該引導舉報人向醫(yī)保行政部門舉報或者向醫(yī)保行政部門移交相關舉報材料。因此，舉報人向醫(yī)保經辦機構舉報符合領取獎勵的基本條件。

（二）社會監(jiān)督員舉報是否可以獲得獎勵？

《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》和《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》均指出，建立醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監(jiān)督員，對定點醫(yī)藥機構、經辦機構、參保人員等進行廣泛深入監(jiān)督。從目前規(guī)定看，社會監(jiān)督員符合領取獎勵的基本條件。

（三）哪些舉報人的舉報行為不適用本辦法？

?舉報人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責的第三方機構工作人員，以及違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實，或者在被調查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為的，不適用本辦法。

（四）異地就醫(yī)直接結算涉及的基金損失是否納入案值計算？

納入。按照相關醫(yī)保政策，異地就醫(yī)直接結算實行就醫(yī)地監(jiān)管、投訴舉報處理遵循屬地管理原則。《實施細則》規(guī)定各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門負責涉及本統(tǒng)籌區(qū)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為的舉報獎勵工作，對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予獎勵，同時指出案值是指舉報事項涉及的應當追回的醫(yī)療保障基金損失金額，該概念已實際包含了異地就醫(yī)直接結算涉及的基金損失。