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城鎮職工基本醫療保險待遇標準（含門診特殊慢性病病種待遇）
來源：
柳州市醫療保障局 |
發布日期：
2024-05-23 18:00 |
?基本醫療保險統籌基金設年度最高支付限額，即全年統籌基金支付的醫療費用最高金額，標準為本市上年度城鎮單位在崗職工年平均工資的6倍。
一、門診待遇
在一個參保年度內，參保人員在門診就醫發生的屬于基本醫療保險支付范圍的醫療費用，在統籌基金起付標準（一級醫療機構100元,二級醫療機構200元,三級醫療機構300元）以上、支付限額（在職人員2000元，退休人員2600元）以下的，由統籌基金和個人按下列比例分別負擔：
定點醫療機構級別 | 統籌基金支付 | 個人負擔 | ||
在職人員 | 退休人員 | 在職人員 | 退休人員 | |
三級 | 50% | 55% | 50% | 45% |
二級 | 55% | 60% | 45% | 40% |
一級及以下 | 60% | 65% | 40% | 35% |
?
二、住院待遇?
住院起付標準按以下標準執行（靈活就業人員按在職人員標準執行，下同）：
定點醫療機構級別 | 在職人員 | 退休人員 | 重病人群 |
三級醫療機構 | 800元 | 500元 | 400元 |
二級醫療機構 | 600元 | 400元 | 300元 |
一級醫療機構 | 400元 | 300元 | 150元 |
鄉鎮（中心）衛生院及社區衛生服務中心 | 300元 | 200元 | 100元 |
起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金按以下比例支付：
定點醫療機構級別 | 在職人員（住院） | 退休人員（住院） | 重病人群（住院） |
三級醫療機構 | 82% | 84% | 85% |
二級醫療機構 | 87% | 89% | 90% |
一級醫療機構 | 92% | 94% | 95% |
鄉鎮（中心）衛生院及社區衛生服務中心（站） | 93% | 95% | 96% |
三、門診特殊慢性病待遇：
門診特殊慢性病待遇 | 38種門診特殊慢性病納入基本醫保統籌基金支付范圍。門診特殊慢性病包括：1.冠心病2.高血壓病（高危組、非高危組）3.糖尿病4.甲狀腺功能亢進癥5.慢性肝炎治療鞏固期6.慢性阻塞性肺疾病7.銀屑病8.嚴重精神障礙9.類風濕性關節炎10.腦血管疾病后遺癥期11.系統性紅斑狼瘡12.帕金森氏綜合征13.慢性充血性心衰14.肝硬化15.結核病活動期16.再生障礙性貧血17.腎病綜合征18.癲癇19.腦癱20.重癥肌無力21.風濕性心臟病22.肺源性心臟病23.強直性脊柱炎24.甲狀腺功能減退癥25.重型和中間型地中海貧血26.血友病27.慢性腎功能不全（非腎透析）28腎透析.29.惡性腫瘤門診治療30.器官移植抗排異治療31.耐藥性結核病32.肺動脈高壓33.阿爾茨海默病34.艾滋病35.原發性免疫性血小板減少癥36.心房顫動37.支氣管哮喘（限中度及以上）38.抑郁癥（限重度）。 | ||||
門診特殊慢性病基本醫療保險醫療費分擔支付表 | |||||
定點醫療機構級別 | 基金支付 | 個人負擔 | |||
在職人員 | 退休人員 | 在職人員 | 退休人員 | ||
一級及以下 | 80％ | 85% | 20％ | 15% | |
二級 | 75％ | 80% | 25％ | 20% | |
三級 | 70％ | 75% | 30％ | 25% | |
四、特殊醫保藥品單列門診統籌
將適用于門診治療、使用周期長、療程費用較高、臨床路徑明確、臨床可替代性不高的藥品納入基本醫療保險門診特殊藥品保障范圍，參保人在定點醫藥機構門診使用符合條件的部分門診特殊藥品，實行單列門診統籌支付。
不設起付線，在職人員報銷比例為70%，退休人員報銷比例為75%，統籌基金支付限額為8萬元/年，計入職工醫保年度最高支付限額。
五、異地就醫待遇
1.廣西壯族自治區內異地就醫：不用辦理異地備案手續，符合基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用，享受參保地（柳州市）就醫購藥報銷待遇。
2.跨省異地就醫：
（1）住院待遇
★?經醫療保險經辦機構同意轉院住院治療的，在參保地住院治療報銷比例的基礎上，區外住院降低10％；未經同意轉院的，區外住院降低20％。
★?長期（6個月以上）跨省異地居住，經國家醫保服務APP、廣西醫保網上服務大廳、“廣西醫保”微信公眾號、“柳州醫保”微信公眾號、醫療保險經辦機構辦理異地就醫備案手續，審批通過后按參保地住院治療報銷比例執行；未經備案的，區外住院降低20％。
★?短期（6個月以內）跨省外出探親、旅游等因急病住院的，可在國家醫保服務APP、廣西醫保網上服務大廳、廣西醫保微信公眾號、“柳州醫保”微信公眾號、醫療保險經辦機構辦理備案手續，審批通過后按參保地住院治療報銷比例執行。
參保人員出院結算前補辦異地就醫備案的，就醫地聯網定點醫療機構應為參保人員辦理醫療費用直接結算；確因各種原因無法直接結算的，參保人員自費結算的醫療費用，可按參保地規定申請醫保手工報銷，待遇支付比例按照入院前辦理備案手續同等待遇標準執行。
（2）普通門診待遇
參保人員在自治區外醫保定點醫療機構門診就醫，發生的普通門診醫療費用可跨省直接結算，按就醫地目錄、參保地政策規定享受門診醫療待遇。
（3）門診特殊慢性病待遇
按規定備案或轉診到自治區內、外選定的醫療機構接受門慢治療，報銷比例不降低，在非選定的醫療機構不享受門慢待遇。
高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、腎透析、器官移植術后抗排異治療等5種門診特殊慢性病相關治療費用在已備案的選點醫療機構可跨省直接結算。如果參保人員具有以上5種以外的門診特殊慢性病待遇資格，異地備案后異地就診相關疾病時注意需按參保地規定在定點醫療機構使用醫保個賬或現金全額結算后，回參保地手工報銷。
