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江政辦發(fā)〔2019〕21號(hào) 柳州市柳江區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)柳江區(qū)2019年打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理工作方案的通知
來(lái)源：
柳江區(qū)政府辦 |
發(fā)布日期：
2019-04-15 16:26 |
江政辦發(fā)〔2019〕21號(hào)
柳州市柳江區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)
柳江區(qū)2019年打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)
治理工作方案的通知
各鎮(zhèn)人民政府，各有關(guān)單位：
經(jīng)研究，現(xiàn)將《柳江區(qū)2019年打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理工作方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
柳州市柳江區(qū)人民政府辦公室
2019年4月9日
公開(kāi)方式：主動(dòng)公開(kāi)
柳州市柳江人民政府辦公室 2019年 4月9日印發(fā)
柳江區(qū)2019年打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)
治理工作方案的通知
為鞏固醫(yī)療保障基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，加大對(duì)欺詐騙保行為的打擊力度，確?；疬\(yùn)行平穩(wěn)安全，根據(jù)自治區(qū)和柳州市有關(guān)開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理工作方案精神，結(jié)合柳江實(shí)際，制定本方案。
一、總體要求
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)中央領(lǐng)導(dǎo)和國(guó)家醫(yī)療保障局堅(jiān)決打擊欺詐騙保的決策部署，堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，進(jìn)一步加大對(duì)欺詐騙保行為的打擊力度，規(guī)范醫(yī)療保障基金使用，鞏固醫(yī)療保障基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢(shì)，保障基金安全，充分發(fā)揮醫(yī)療保障基金的保障作用，讓廣大參保群眾真正享受醫(yī)療保障實(shí)惠，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障的獲得感、幸福感和安全感。
二、治理重點(diǎn)
綜合運(yùn)用智能監(jiān)控、突擊檢查、協(xié)議稽核、專(zhuān)家審查、明查暗訪、走訪患者等多種方式，對(duì)2018年以來(lái)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的情形實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)治理。重點(diǎn)治理包括但不限于以下情形：
一是醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)免費(fèi)接送、免費(fèi)住院、免費(fèi)吃住等方式誘導(dǎo)參保人員住院的嚴(yán)重違法、違規(guī)行為；通過(guò)掛床住院、串換藥品、耗材、診療項(xiàng)目等違法違規(guī)方式違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為。
二是零售藥店聚斂盜刷醫(yī)?？ǎ兹♂t(yī)?；饌€(gè)人賬戶(hù)等嚴(yán)重違法、違規(guī)行為；誘導(dǎo)參保人員違規(guī)使用醫(yī)療保障基金購(gòu)買(mǎi)化妝品、生活用品的行為。
三、工作內(nèi)容
（一）公布舉報(bào)電話。區(qū)醫(yī)療保障局和社保局于4月10日前公布專(zhuān)項(xiàng)治理投訴舉報(bào)電話（0772-7228650、0772-7264456），并將實(shí)施方案及投訴舉報(bào)電話上報(bào)市醫(yī)療保障局。
（二）搞好宣傳動(dòng)員。以2019年4月的打擊欺詐騙保集中宣傳月活動(dòng)為契機(jī)，加大宣傳力度。采取張貼宣傳海報(bào)、滾動(dòng)播放宣傳視頻，制作宣傳板報(bào)、發(fā)放宣傳折頁(yè)、發(fā)送手機(jī)短信、《微柳江》微信公眾號(hào)等多種方式在線上線下集中宣傳解讀醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，重點(diǎn)宣傳專(zhuān)項(xiàng)治理工作的內(nèi)容，讓所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及廣大參保人員知曉專(zhuān)項(xiàng)治理工作。
（三）開(kāi)展自查自糾。2019年4月至5月，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照專(zhuān)項(xiàng)治理工作內(nèi)容開(kāi)展自查，并向柳江區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)2018年以來(lái)是否存在違規(guī)行為及違規(guī)金額。區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的情況，按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議規(guī)定處理并向柳州市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和區(qū)醫(yī)療保障局報(bào)告。
（四）加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。組織全區(qū)所有醫(yī)保基金監(jiān)管人員參加市局組織的基金監(jiān)管培訓(xùn)班，同時(shí)通過(guò)集中業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、以案教學(xué)等方式，不斷提高監(jiān)管隊(duì)伍業(yè)務(wù)能力。
（五）全面監(jiān)督檢查。整合各方資源，集中專(zhuān)門(mén)力量，逐一排查轄區(qū)內(nèi)違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，對(duì)于日常監(jiān)管、智能監(jiān)控和投訴舉報(bào)等發(fā)現(xiàn)的線索，要開(kāi)展深入細(xì)致的調(diào)查和檢查。要綜合運(yùn)用智能監(jiān)控、突擊檢查、專(zhuān)家審查等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入審查。在2019年6月至9月期間，在3月份檢查的基礎(chǔ)上，對(duì)柳江所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)再次進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。區(qū)醫(yī)療保障局及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極配合自治區(qū)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查。同時(shí)，區(qū)醫(yī)療保障局及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極配合國(guó)家開(kāi)展飛行檢查，按要求完成飛行檢查后續(xù)查處工作。
（六）加大打擊力度。加大對(duì)欺詐騙保行為的打擊力度，通過(guò)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)治理，對(duì)欺詐騙保行為發(fā)現(xiàn)一起，查處一起、打擊一起，堅(jiān)決做到對(duì)欺詐騙取醫(yī)療保障基金、損害群眾利益違法違規(guī)行為“零容忍”，對(duì)于自查自糾階段未自行申報(bào)，在全面監(jiān)督檢查階段被查實(shí)的違規(guī)案例，要根據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)規(guī)定從嚴(yán)從重從快處理；對(duì)于涉及違法違紀(jì)的案例，視情形分別移交相關(guān)部門(mén)處理。
（七）治理工作總結(jié)。梳理各種查實(shí)的醫(yī)療保障違規(guī)案例，向社會(huì)通報(bào)，形成宣傳輿論攻勢(shì)。9月30日前，區(qū)醫(yī)療保障局要對(duì)專(zhuān)項(xiàng)治理工作進(jìn)行總結(jié)，并向市醫(yī)療保障局報(bào)送相關(guān)情況。
四、組織領(lǐng)導(dǎo)
為切實(shí)加強(qiáng)開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，確保治理工作取得成效，經(jīng)研究，成立柳江區(qū)打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組和領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。領(lǐng)導(dǎo)小組成員如下：
組 長(zhǎng)：韋菲菲 區(qū)委常委、宣傳部長(zhǎng)，副區(qū)長(zhǎng)
副組長(zhǎng)：覃金輝 區(qū)政府辦副主任
張立東 區(qū)醫(yī)療保障局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)
成 員：韋瑞瓏 區(qū)醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)
顧文娟 區(qū)衛(wèi)生與健康局副局長(zhǎng)
韋東棒 區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局副局長(zhǎng)
覃 云 柳州市公安局柳江分局副局長(zhǎng)
肖 航 區(qū)人力資源和社會(huì)保障局副局長(zhǎng)
熊 任 區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局局長(zhǎng)
柳江區(qū)打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在區(qū)醫(yī)療保障局，辦公室主任由張立東同志兼任，辦公室成員由相關(guān)成員單位業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人組成，辦公室負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)全區(qū)開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理工作的日常工作，以及領(lǐng)導(dǎo)小組臨時(shí)交辦的其他事項(xiàng)。
五、有關(guān)要求
（一）提高政治站位，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想、黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì)精神，堅(jiān)決落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記、國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)、韓正副總理有關(guān)打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為重要講話和批示精神。提高思想認(rèn)識(shí)，把打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理工作作為2019年醫(yī)療保障領(lǐng)域的首要政治任務(wù)，由領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭，各成員單位靠前指揮，層層分解目標(biāo)任務(wù)，確保責(zé)任到人。
（二）創(chuàng)新工作機(jī)制。根據(jù)專(zhuān)項(xiàng)治理內(nèi)容，結(jié)合柳江實(shí)際，大膽創(chuàng)新工作方式。
（三）建立長(zhǎng)效機(jī)制。利用專(zhuān)項(xiàng)治理工作的推進(jìn)，探索建立行政、經(jīng)辦、社會(huì)監(jiān)督三個(gè)層次的監(jiān)督體系，通過(guò)智能監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查、投訴舉報(bào)、社會(huì)監(jiān)管等多種手段，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鹑轿坏谋O(jiān)管。同時(shí)，根據(jù)打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)研究完善醫(yī)療保障監(jiān)管的政策措施，增強(qiáng)監(jiān)管手段。
（四）加強(qiáng)宣傳力度。加強(qiáng)輿論引導(dǎo)和正面宣傳，通過(guò)主動(dòng)曝光已查實(shí)的典型欺詐騙保案件，形成震懾作用。通過(guò)新聞媒體等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。主動(dòng)邀請(qǐng)新聞媒體參與檢查、明查暗訪等活動(dòng)，引導(dǎo)媒體形成良性互動(dòng)。
（五）嚴(yán)肅工作紀(jì)律。在開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)治理工作中，要嚴(yán)格遵守各項(xiàng)法律法規(guī)和廉潔規(guī)定，不得接受被核查對(duì)象的宴請(qǐng)或禮金。與被核查對(duì)象有回避關(guān)系的，應(yīng)按規(guī)定申請(qǐng)回避。
（六）建立案情報(bào)告制度。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有欺詐騙保案件線索須第一時(shí)間報(bào)區(qū)專(zhuān)項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)已查處的涉案金額30萬(wàn)元以上、或需移交公安機(jī)關(guān)、或可能引起輿論關(guān)注的重大案件，及時(shí)報(bào)告區(qū)委、區(qū)人民政府，并在案件發(fā)現(xiàn)之日起3天內(nèi)，將有關(guān)情況報(bào)市醫(yī)療保障局，報(bào)告需包括發(fā)現(xiàn)過(guò)程，違約違規(guī)違法事實(shí)等。
（七）建立激勵(lì)問(wèn)責(zé)機(jī)制。建立激勵(lì)問(wèn)責(zé)機(jī)制，對(duì)各項(xiàng)工作任務(wù)完成較好的部門(mén)和個(gè)人應(yīng)給予表?yè)P(yáng)，對(duì)工作落實(shí)不到位的要給予通報(bào)批評(píng)，對(duì)于涉嫌失職瀆職的，將依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)。
