江政辦發〔2019〕21號

柳州市柳江區人民政府辦公室關于印發

柳江區2019年打擊欺詐騙保專項

治理工作方案的通知

各鎮人民政府，各有關單位：

    經研究，現將《柳江區2019年打擊欺詐騙保專項治理工作方案》印發給你們，請遵照執行。

                   柳州市柳江區人民政府辦公室

                      2019年4月9日

公開方式：主動公開

                                           　           柳州市柳江人民政府辦公室　　　  　         2019年 4月9日印發　

柳江區2019年打擊欺詐騙保專項

治理工作方案的通知

為鞏固醫療保障基金監管高壓態勢，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，確保基金運行平穩安全，根據自治區和柳州市有關開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案精神，結合柳江實際，制定本方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實中央領導和國家醫療保障局堅決打擊欺詐騙保的決策部署，堅持問題導向，進一步加大對欺詐騙保行為的打擊力度，規范醫療保障基金使用，鞏固醫療保障基金監管的高壓態勢，保障基金安全，充分發揮醫療保障基金的保障作用，讓廣大參保群眾真正享受醫療保障實惠，不斷提高人民群眾醫療保障的獲得感、幸福感和安全感。

二、治理重點

綜合運用智能監控、突擊檢查、協議稽核、專家審查、明查暗訪、走訪患者等多種方式，對2018年以來醫藥機構違法違規使用醫療保障基金的情形實施專項治理。重點治理包括但不限于以下情形：

一是醫藥機構通過免費接送、免費住院、免費吃住等方式誘導參保人員住院的嚴重違法、違規行為；通過掛床住院、串換藥品、耗材、診療項目等違法違規方式違規使用醫療保障基金的行為。

二是零售藥店聚斂盜刷醫保卡，套取醫保基金個人賬戶等嚴重違法、違規行為；誘導參保人員違規使用醫療保障基金購買化妝品、生活用品的行為。

三、工作內容

（一）公布舉報電話。區醫療保障局和社保局于4月10日前公布專項治理投訴舉報電話（0772-7228650、0772-7264456），并將實施方案及投訴舉報電話上報市醫療保障局。

（二）搞好宣傳動員。以2019年4月的打擊欺詐騙保集中宣傳月活動為契機，加大宣傳力度。采取張貼宣傳海報、滾動播放宣傳視頻，制作宣傳板報、發放宣傳折頁、發送手機短信、《微柳江》微信公眾號等多種方式在線上線下集中宣傳解讀醫保基金監管法律法規與政策規定，重點宣傳專項治理工作的內容，讓所有定點醫藥機構及廣大參保人員知曉專項治理工作。

（三）開展自查自糾。2019年4月至5月，各定點醫藥機構按照專項治理工作內容開展自查，并向柳江區醫療保險經辦機構申報2018年以來是否存在違規行為及違規金額。區醫療保險經辦機構根據各定點醫療機構申報的情況，按照定點醫療機構服務協議規定處理并向柳州市經辦機構和區醫療保障局報告。

（四）加強業務培訓。組織全區所有醫保基金監管人員參加市局組織的基金監管培訓班，同時通過集中業務學習、以案教學等方式，不斷提高監管隊伍業務能力。

（五）全面監督檢查。整合各方資源，集中專門力量，逐一排查轄區內違規使用醫療保障基金的行為，對于日常監管、智能監控和投訴舉報等發現的線索，要開展深入細致的調查和檢查。要綜合運用智能監控、突擊檢查、專家審查等方式，將醫療保障基金支付全部納入審查。在2019年6月至9月期間，在3月份檢查的基礎上，對柳江所有定點醫藥機構再次進行現場檢查全覆蓋。區醫療保障局及經辦機構要積極配合自治區對定點醫藥機構進行抽查。同時，區醫療保障局及經辦機構要積極配合國家開展飛行檢查，按要求完成飛行檢查后續查處工作。

（六）加大打擊力度。加大對欺詐騙保行為的打擊力度，通過開展專項治理，對欺詐騙保行為發現一起，查處一起、打擊一起，堅決做到對欺詐騙取醫療保障基金、損害群眾利益違法違規行為“零容忍”，對于自查自糾階段未自行申報，在全面監督檢查階段被查實的違規案例，要根據醫療保障管理有關規定從嚴從重從快處理；對于涉及違法違紀的案例，視情形分別移交相關部門處理。

（七）治理工作總結。梳理各種查實的醫療保障違規案例，向社會通報，形成宣傳輿論攻勢。9月30日前，區醫療保障局要對專項治理工作進行總結，并向市醫療保障局報送相關情況。

四、組織領導

為切實加強開展打擊欺詐騙保專項治理工作的組織領導，確保治理工作取得成效，經研究，成立柳江區打擊欺詐騙保專項治理工作領導小組和領導小組辦公室。領導小組成員如下：

組  長：韋菲菲  區委常委、宣傳部長，副區長

副組長：覃金輝  區政府辦副主任

張立東  區醫療保障局黨組書記、局長 

成  員：韋瑞瓏  區醫療保障局副局長

        顧文娟  區衛生與健康局副局長

        韋東棒  區市場監督管理局副局長

        覃  云  柳州市公安局柳江分局副局長

        肖  航  區人力資源和社會保障局副局長

熊  任  區社會保險事業局局長

柳江區打擊欺詐騙保專項治理工作領導小組辦公室設在區醫療保障局，辦公室主任由張立東同志兼任，辦公室成員由相關成員單位業務負責人組成，辦公室負責組織協調全區開展打擊欺詐騙保專項治理工作的日常工作，以及領導小組臨時交辦的其他事項。

五、有關要求

（一）提高政治站位，強化責任落實。深入學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想、黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，堅決落實習近平總書記、國務院總理李克強、韓正副總理有關打擊欺詐騙取醫療保障基金行為重要講話和批示精神。提高思想認識，把打擊欺詐騙保專項治理工作作為2019年醫療保障領域的首要政治任務，由領導小組牽頭，各成員單位靠前指揮，層層分解目標任務，確保責任到人。

（二）創新工作機制。根據專項治理內容，結合柳江實際，大膽創新工作方式。

（三）建立長效機制。利用專項治理工作的推進，探索建立行政、經辦、社會監督三個層次的監督體系，通過智能監控、現場檢查、投訴舉報、社會監管等多種手段，實現對醫保基金全方位的監管。同時，根據打擊欺詐騙保專項治理工作中發現的問題，及時研究完善醫療保障監管的政策措施，增強監管手段。

（四）加強宣傳力度。加強輿論引導和正面宣傳，通過主動曝光已查實的典型欺詐騙保案件，形成震懾作用。通過新聞媒體等形式，發布打擊欺詐騙保成果及典型案件。主動邀請新聞媒體參與檢查、明查暗訪等活動，引導媒體形成良性互動。

（五）嚴肅工作紀律。在開展專項治理工作中，要嚴格遵守各項法律法規和廉潔規定，不得接受被核查對象的宴請或禮金。與被核查對象有回避關系的，應按規定申請回避。

（六）建立案情報告制度。一經發現有欺詐騙保案件線索須第一時間報區專項治理工作領導小組，對已查處的涉案金額30萬元以上、或需移交公安機關、或可能引起輿論關注的重大案件，及時報告區委、區人民政府，并在案件發現之日起3天內，將有關情況報市醫療保障局，報告需包括發現過程，違約違規違法事實等。

    （七）建立激勵問責機制。建立激勵問責機制，對各項工作任務完成較好的部門和個人應給予表揚，對工作落實不到位的要給予通報批評，對于涉嫌失職瀆職的，將依法依規嚴肅追責。