證件名稱

?

證件號碼

?

聯(lián)系電話

?

郵政編碼

?

電子郵箱

?

通信地址??

?

法人或其它組織

名??? 稱

?

組織機(jī)構(gòu)代碼

?

法人代表

?

聯(lián)系人姓名

?

聯(lián)系電話?

?

郵政編碼

?

電子郵箱?

?

通信地址

?

所

需

信

息

情

況

所需信息的內(nèi)容描述

?

所需信息的用途

?

所需信息的指定提供載體形式

□?紙質(zhì) ?□電子郵件 □光盤 □磁盤

□?若本機(jī)關(guān)無法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式

獲取信息的方式

□郵寄? □快遞? □電子郵件

□傳真? □自行領(lǐng)取　□當(dāng)場閱讀、抄錄、復(fù)印

是否申請減免費用

□申請（請?zhí)峁┫嚓P(guān)證明） □不申請

申請編號：

?

回執(zhí)編號：

?

申請人簽字（蓋章）

?

申請時間

年 月 日